ODONTOLOGÍA VITAL P. 59
Revista Odontología Vital
No. 38, Vol 1, 59-68 2023 I ISSN:2215-5740
Manejo de extrusión forzada ortodóntica:
Reporte de un caso.
Management of orthodontic forced extrusion:
A case report.
Resumen
El presente caso clínico se enfoca en el diagnóstico y
el tratamiento de erupción forzada en un paciente con
trauma dental.
Objetivo
Proponer una alternativa de tratamiento
multidisciplinario el cual permita incrementar
estructura dentaria a través de la extrusión forzada y
posteriormente rehabilitarlo en función y estética.
Métodos
Se describe el caso de un paciente adulto de 78
años de sexo masculino, sano y sin antecedentes
patológicos, acude a la clínica de la Especialidad de
Ortodoncia y Ortopedia Dentomaxilofacial, referido
por un especialista en Endodoncia, debido a fractura
corono-radicular de canino superior derecho, pilar de
puente fijo de tres unidades
En la exploración intraoral presenta fractura cervical
de la corona del canino superior derecho. Como
primer paso, se realizó tratamiento endodóntico
en la pieza dentaria y colocación de un aditamento
intraconducto de soporte (endoposte vaciado), con el
objeto de mejorar la tracción ortodóntica.
Este aditamento consistió en un poste colado con
perforaciones. Se procede a colocar aparatología fija
en la arcada superior con técnica MBT (slot 0.022),
del molar derecho hasta el canino izquierdo de
cementado indirecto y pasivo (con los slots de los
brackets alineados). Inmediatamente después, se
colocó un arco rectangular 0.019 x 0.025 de acero
Ojeda-Gutiérrez, F, Martínez-Zumarán, A, Manzur-Sandoval, N, González-Correa, R, Ojeda- Juárez, JF, Garrocho-
Rangel, JA, Zavala Alonso, NV., Ojeda-Gutiérrez, F. Manejo de extrusión forzada ortodóntica: Reporte de un caso.
Odontología Vital No. 38, Vol 1, 59-68 2023, ISSN:2215-5740
Revista Odontología Vital
https://revistas.ulatina.ac.cr/index.php/
odontologiavital
ISSN: 2215-5740
Ojeda-Gutiérrez F, Martínez-Zumarán
A, Manzur-Sandoval N, González-Correa
R, Ojeda- Juárez JF, Garrocho-Rangel
JA, Zavala Alonso NV.
Ojeda-Gutiérrez F. Facultad de
Estomatología. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí. E-mail: fojeda@
uaslp.mx. Orcid: 0000-0002-4034-4583
Martínez-Zumarán A. Facultad de
Estomatología. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí. E-mail:alanzuma@
uaslp.mx. Orcid: 0000-0001-5494-1816
Manzur-Sandoval N. Facultad
de Estomatología. Universidad
Autónoma de San Luis Potosí. E-mail:
manzur_nahim@hotmail.com. Orcid:
0000-0003-4770-8156
González-Correa R. Facultad de
Estomatología. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí. E-mail: rogelio.
gonzalez@uaslp.mx. Orcid: 0000-0002-
8163-4093
Ojeda- Juárez JF. Facultad de
Estomatología. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí. E-mail: francisco.
ojeda@uaslp.mx. Orcid: 0000-0003-
0912-0466
Garrocho-Rangel JA. Facultad
de Estomatología. Universidad
Autónoma de San Luis Potosí.
E-mail: arturo.garrocho@uaslp.mx.
Orcid:0000-0001-9123-0300
Zavala-Alonso NV. Facultad de
Estomatología. Universidad Autónoma
de San Luis Potosí. E-mail:nveroza@
fest.uaslp.mx. Orcid: 0000-0001-6014-
0994
Facultad de Estomatología.
Universidad Autónoma de San Luis
Potosí.
Autor de correspondencia: Dr.
Francisco Ojeda Gutiérrez. Manuel
Nava # 2. Zona Universitaria. C.P. 78290.
San Luis Potosí, S.L.P., México. E-mail:
fojeda@uaslp.mx
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inoxidable con un doblez de extrusión a
nivel del canino superior derecho. En el
mismo doblez, se adaptó un loop tipo
helix que funcionó como apoyo para
colocar la ligadura pasiva (lace back).
Resultados
El tratamiento realizado en este
paciente es satisfactorio, coadyuvando
en su estado de salud general
mejorando su autoestima.
Conclusión
Aquí se aprovecharon todas las ventajas
que ofrece la extrusión ortodóntica
forzada, incluso en un paciente adulto
mayor, logrando una tracción de cuatro
milímetros, que se consiguió gracias al
empleo de fuerzas extrusivas ligeras y
controladas sobre el órgano dentario
afectado.
Con la modalidad de tratamiento
descrita se puede lograr un
alargamiento de corona sin la necesidad
de realizar una resección ósea, lo que
permite una correcta rehabilitación
protésica, devolviendo la función y
estética al diente lesionado y brindando
un beneficio integral al paciente.
Palabras clave:
Trauma, Fractura dental, Endodoncia,
Extrusión, Restauración.
Abstract
This clinical case focuses on the
diagnosis and treatment of forced
eruption in a patient with dental
trauma.
Objective
To propose a multidisciplinary
treatment alternative that will allow us
to gain tooth structure through forced
extrusion and subsequently rehabilitate
the function and esthetics of the teeth.
Methods
We describe the case of a 78 year
old adult male patient, healthy and
without pathological antecedents,
who comes to the Orthodontics
and Dentomaxillofacial Orthopedics
Specialty Clinic, referred by a specialist
in Endodontics, due to a corono-
radicular fracture of the right upper
canine, fixed bridge abutment of three
units.
At the intraoral examination he
presented cervical fracture of the
crown of the right upper canine. As
a first step, endodontic treatment
was performed on the tooth and
placement of an intra-canal support
attachment (endoposte casting), in
order to improve orthodontic traction.
This attachment consisted of a cast post
with perforations.
Fixed appliances were placed in the
upper arch with MBT technique (slot
0.022), from the right molar to the
left canine with indirect and passive
cementation (with the bracket slots
aligned). Immediately afterwards, a
0.019 x 0.025 stainless steel rectangular
archwire with an extrusion bend was
placed at the level of the upper right
canine. In the same bend, a helix type
loop was adapted as a support to place
the passive ligature (lace back).
Results
The treatment performed on this
patient is satisfactory, contributing to
his general health and improving his
self-esteem.
Conclusion
All the advantages offered by forced
orthodontic extrusion were used here,
even in an older adult patient, achieving
a traction of four millimeters, which
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was achieved thanks to the use of
light and controlled extrusive forces
on the affected dental organ. With
the treatment modality described,
crown lengthening can be achieved
without the need for bone resection,
which allows a correct prosthetic
rehabilitation, restoring the function
and esthetics of the injured tooth and
providing an integral benefit to the
patient.
Key words:
trauma, dental fracture, endodontics,
extrusion, restoration.
Introducción
Algunas de las principales causas
por la que los pacientes acuden al
médico estomatólogo son: Problemas
estéticos y de la masticación, por lo
que los pacientes priorizan este tipo
de tratamientos (Uribe et al., 2010). El
trauma dental representa un verdadero
dilema terapéutico para el profesional
de la estomatología (Koyuturk & Malkoc,
2005).
La mayoría de las lesiones dentales
ocurren dentro las dos primeras
décadas de la vida, aunque pueden
presentarse a cualquier edad, siendo
los dientes más susceptibles los
incisivos centrales y laterales (AAPD,
2008-Forsberg & Tedestam, 1993).
Las fracturas de los dientes
permanentes constituyen el tipo más
frecuente de traumatismos dentales,
con un porcentaje de 26 a 76%.
Estas lesiones implican la pérdida de
tejidos dentales duros (Andreasen &
Ravn, 1972-Andreasen, 1993), aunque
pueden relacionarse con esmalte,
o esmalte y dentina, sin afectar la
pulpa (Arapostathis et al., 2006), con
buen pronóstico (De Blanco, 1996); sin
embargo, cuando se afecta la pulpa
(Cavalleri & Zerman, 1995-Ojeda et al.,
2011) sobre todo en casos de lesiones
complejas de raíz y complicadas de
corona el pronóstico suele ser menos
favorable a largo plazo (Keinan et al.,
2013).
Las lesiones que se relacionan con
esmalte, dentina y pulpa representan
del 4 al 16% de todas las lesiones
traumáticas dentales (Cavalleri &
Zerman, 1995- Stockwell, 1988), siendo
los incisivos centrales con un 80%
y laterales con 16 % los dientes más
frecuentemente afectados debido
a su posición anterior protruida y
vulnerable en boca (Andreasen, 1970).
Se han establecido diferentes criterios
para clasificar los diferentes tipos de
fracturas dentales.
Las más reconocidas y utilizadas
son las de Black, OMS y Ellis. (Spinas
& Altana, 2002- Ellis & Davey, 1970).
De acuerdo con estos criterios se
establece el tratamiento por seguir, el
cual dependerá del grado de afección
causado por el traumatismo, desde citas
control y observación, recubrimiento
pulpar directo o indirecto, pulpotomía
parcial, pulpotomía, pulpectomía, hasta
la extracción dental.
Cuando la fractura se relaciona con la
totalidad de la corona, particularmente
en el sector anterior, se recomienda
un tratamiento odontológico
multidisciplinario que implica varios
procedimientos pulpares, periodontales
y restaurativos.
En el presente caso, se llevaron a cabo
diversos métodos que implicaron el
tratamiento de conductos y la extrusión
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forzada ortodóntica con fibrotomía, con
el objetivo de conseguir una suficiente
estructura dentaria y un adecuado
espacio biológico para la rehabilitación
protésica.
En 1977, Ingber desarrolló el concepto
de extrusión forzada, la cual se define
como un movimiento vertical que
se hace con fuerzas ortodónticas
controladas y continuas de baja
intensidad, mejorando con ello la
relación corona-raíz y eliminando
defectos intraóseos y bolsas, para
permitir la rehabilitación de la corona
fracturada (Ingber, 1989).
Pontoriero (1987) propone realizar la
fibrotomía (resección de las fibras
periodontales) junto con la extrusión
forzada, lo que permitía reducir el
tiempo de erupción, resultando en un
alargamiento de corona sin la necesidad
de resección ósea (Pontoriero et al.,
1987). El objetivo del presente reporte es
describir el manejo y seguimiento de un
caso de extrusión forzada ortodóntica
y el tratamiento multidisciplinario de la
fractura coronal de un canino superior
en un paciente adulto mayor.
Caso clínico
Paciente de 78 años aparentemente
sano acude a la clínica de la
Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia
Dentomaxilofacial, referido por un
especialista en Endodoncia, debido a
fractura corono-radicular de canino
superior derecho, pilar de puente fijo de
tres unidades (Figura 1).
El paciente refiere haber recibido
un golpe en la boca hace
aproximadamente tres semanas.
Al examen físico presenta buenas
condiciones generales, sin heridas
aparentes ni edema en la región
buco-dental. A la exploración intraoral
presenta fractura cervical de la corona
del canino superior derecho (clase VII de
Ellis).
Se realizan radiografías periapicales y
pruebas clínicas de percusión, palpación
y de movilidad (Figura 2).
Al evaluar el caso se determina
realizar tratamiento odontológico con
enfoque multidisciplinario, que implica
endodoncia, ortodoncia (extrusión
forzada), periodoncia con fibrotomía y
rehabilitación protésica.
El caso es llevado ante el comité de
ética de la facultad de estomatología
UASLP, siendo aprobado para su
realización (Figura 3).
Figura 1. Fractura corono radicular de canino superior
derecho, pilar de Puente fijo.
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Figura 2. Pruebas diagnósticas y radiografías para elección
del tratamiento odontológico multidisciplinario.
Figura 3. Aprobación del comité de ética de la facultad de
estomatología de la Universidad Autónoma de San Luis
Potosí.
Como primer paso, se realizó
tratamiento endodóntico en la pieza
dentaria y colocación de un aditamento
intraconducto de soporte (endoposte
vaciado) (Figura 3), con el objeto de
mejorar la tracción ortodóntica. Este
aditamento consistió en un poste
colado con perforaciones (figura 4).
Después de un exhaustivo diagnóstico
ortodóntico, se procede a colocar
aparatología fija en la arcada superior
con técnica MBT (slot 0.022), del molar
derecho hasta el canino izquierdo de
cementado indirecto y pasivo (con los
slots de los brackets alineados).
Inmediatamente después, se colocó un
arco rectangular 0.019 x 0.025 de acero
inoxidable con un doblez de extrusión a
escala del canino superior derecho.
En el mismo dobles, se adaptó un loop
tipo helix que funcionó como apoyo
para colocar la ligadura pasiva (lace
back) (Figura 5).
Figura 3.1 Realización de tratamiento endodóntico y
colocación de endoposte. (poste vaciado)
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Figura 4. Perforación y cementado del endoposte. (poste
vaciado)
Figura 5. Dobles tipo hélix y colocación de los aparatos.
ortodonticos (poste vaciado)
Las activaciones del aparato se
llevaron a cabo cada semana con
ligadura metálica (0.010), esperando
un movimiento extrusivo de 0.5 a 1 mm
por semana con una fuerza entre 15 y
20 gramos por activación además de la
realización de la fibrotomía supracrestal
circunferencial para ayudar a la
extrusión y evitar su recidiva.
El tiempo de tratamiento para lograr la
extrusión planeada fue de 4 semanas,
a razón de un milímetro por semana,
además de 8 semanas de estabilización,
para un periodo total de tres meses
antes de colocar la prótesis fija.
La fibrotomía supracrestal
circunferencial y el alisado radicular
se realizaron antes, durante y después
de cada activación ortodóntica, con el
objeto de poder disminuir el tiempo
de estabilización. Durante las citas de
control, a los tres, seis, nueve y doce
meses, se evaluó la estabilidad del
diente extruido, mediante la palpación
de la mucosa, además de pruebas
de percusión y toma de radiografías,
verificando principalmente la ausencia
de signos y síntomas clínicos y
radiográficos (Figura 6).
Figura 6. Rehabilitación protésica a un año de iniciado el
tratamiento ortodonticos.
Discusión
La dificultad del tratamiento en
los órganos dentarios con fractura
transversal o intraalveolar, la cual se
relaciona con el esmalte, dentina, pulpa
y cemento, representa un desafío para
el odontólogo, quien debe tomar las
medidas necesarias para mantener su
vitalidad y su posterior restauración de
manera estética, bilógica y funcional.
El diagnóstico preciso de cada caso
individual se lleva a cabo mediante
la evaluación de la movilidad del
segmento coronario, la demostración
radiográfica de la línea de fractura, y,
en ocasiones especiales, por medio de
la tomografía computadorizada de haz
cónico, lo que permite una valoración
más precisa de la extensión y dirección
de la línea de fractura (May et al., 2013).
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Diferentes modalidades de tratamiento
han sido adoptadas para este tipo
de lesiones, que van desde las citas
de control y observación hasta la
osteotomía, gingivectomía, extrusión
ortodóntica (Bondemark et al., 1997-
Sönmez et al., 2008- Saito et al., 2009) o
quirúrgica, extracción o reimplantación
intencional (Grossman, 1966).
Una opción de tratamiento es
la extrusión forzada por medios
ortodónticos (Kumar et al., 2019), que
es un método conservador y predecible
para lograr un margen supragingival
que permita la sobrevivencia de la
restauración a un plazo más largo.
En el presente caso, junto con la
extrusión forzada se realizó la fibrotomía
circunferencial supracrestal, descrita por
Campbell (Campbell et al., 1975). Este
procedimiento consiste en la resección
de las fibras perirradiculares hasta el
fondo del surco gingival y un alisado
radicular para minimizar la posible
recidiva (Carvalho et al., 2006) y mejorar
la estabilidad del diente afectado (Bach
et al., 2004).
Estas acciones permiten que el hueso
alveolar y la extensión gingival se
desplacen junto con la raíz (Edwards,
1988- Brain, 1969). Se recomienda que
la velocidad de extrusión ortodóntica
sea de un milímetro de movimiento
radicular (Bach et al., 2004- Durham et
al., 2004- Jorgensen & Nowzari, 2001)
por mes y posteriormente un periodo
de estabilización de ocho semanas
(Carvalho et al., 2006)
En el 2000, Jorgensen (Jorgensen &
Nowzari, 2001) recomendó la fibrotomía
antes, durante y después de la erupción
ortodóntica forzada, para disminuir
el tiempo de estabilización necesario.
Las ventajas del procedimiento son la
ausencia de pérdida de hueso o soporte
periodontal, la que generalmente
ocurre cuando se hace una extracción;
se evita la recidiva de los dientes
extruidos y se mejora el aspecto estético
dejado por la extrusión (Yoshinuma et
al., 2009- Gonçalves et al., 2015).
Sus desventajas son el uso de
dispositivos de ortodoncia con los
consecuente problemas estéticos y el
impedimento para una higiene bucal
adecuada.
El tiempo de tratamiento es de 2 a 3
meses, más el periodo de estabilización;
de acuerdo con Bach (Bach et al.,
2004), está contraindicado en dientes
anquilosados, en presencia de fractura
vertical, dientes con raíces cortas,
espacio insuficiente en la arcada y
exposiciones de la furca.
Keinan (Keinan et al., 2013) y Simon
(Simon et al., 1978) proponen en algunos
casos, donde la estructura dental
expuesta lo permite, la colocación de un
aditamento intraconducto de soporte,
pero está técnica no siempre es posible.
En el presente caso, se cementó un
poste vaciado con perforaciones, lo
que ayudó a traccionar el diente de
una manera progresiva y controlada,
con una velocidad de extrusión de
un milímetro por semana (Ingber,
1989- Carvalho et al., 2006), durante 4
semanas, además de un periodo de
retención de ocho semanas.
Este procedimiento difirió de lo
propuesto por Durman, quien sugiere
un mes de estabilización por cada
milímetro de extrusión ortodóntica.
En reportes independientes, Keinan
(Keinan et al., 2013) y Farmakis
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(Farmakis, 2018) concluyeron que el
pronóstico del tratamiento es mucho
más favorable en pacientes jóvenes.
Existen muy pocos reportes sobre
tratamientos de extrusión rápida en
adultos mayores, Newman establece
que el tratamiento en el adulto es
limitado y complejo a la vez que se
necesita realizar interconsulta con otras
áreas odontológicas (Newman, 1992).
Los autores Ong y Wang recomiendan
que las fuerzas deben ser ligeras (5-
15 g por diente) para poder reducir
la probabilidad de una reabsorción
radicular y disminuir el retraso en
el movimiento dental debido a la
hialinización (Marianne et al., 2002).
Heithersay plantea que es muy
difícil establecer un margen palatino
satisfactorio durante la preparación de
la corona y, a menos que se realice una
gingivectomía local y una osteotomía
es probable que se produzcan
complicaciones periodontales a largo
plazo (Heithersay, 1973), debido a esto,
es necesario considerar si el paciente es
candidato optimo para la realización de
este tipo de tratamiento.
Girón menciona que la edad por sí
misma no es una contraindicación
para el tratamiento ortodóncico. Sin
embargo, es importante tener en
consideración que en los pacientes
adultos mayores, la respuesta tisular a
las fuerzas ortodóncicas es mucho más
lenta.
Esto se debe a una actividad celular
disminuida y a que los tejidos se
vuelven más ricos en colágeno (Girón &
Fernández., 2014).
Resultados
En este caso se logró la extrusión
adecuada en un paciente adulto mayor,
junto con la colocación inmediata de
la prótesis, por lo que representa un
tratamiento integral y multidisciplinario
que ofrece buenos resultados
funcionales y estéticos.
Durante el periodo de seguimiento,
cada tres meses hasta completar un
año, no se reportó dolor en la zona, no
se presentaron signos o síntomas de
patología apical o periapical, ni defectos
periodontales radiográficos de acuerdo
con lo esperado en un paciente adulto
mayor.
Finalmente, las restauraciones
colocadas fueron funcional y
estéticamente aceptables.
Conclusión
De las limitaciones del presente caso
es la poca evidencia científica que
existe y que demuestre la tracción
ortodóntica ya que son casos que
requieren cierto tiempo e inversión, sin
embargo, demuestra que puede ser un
tratamiento exitoso para algunos casos.
Mediante un enfoque interdisciplinario
(endodoncia, periodoncia, ortodoncia y
prótesis) el odontólogo puede ofrecer
tratamientos conjuntos de calidad,
como los descritos en el caso aquí
informado.
Aquí se aprovecharon todas las ventajas
que ofrece la extrusión ortodóntica
forzada, incluso en un paciente adulto
mayor, logrando una tracción de cuatro
milímetros. Este objetivo se consiguió
gracias al empleo de fuerzas extrusivas
ligeras y controladas sobre el órgano
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dentario afectado. Con la modalidad de
tratamiento descrita se puede lograr un
alargamiento de corona sin la necesidad
de realizar una resección ósea, lo que
permite una correcta rehabilitación
protésica, devolviendo la función y
estética al diente lesionado y brindando
un beneficio integral al paciente.
Los autores de dicho trabajo no
presentan ningún conflicto de intereses,
en relación con el tema de estudio y
haber autofinanciado este artículo.
Atribución-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional (CC BY-NC-SA 4.0) (BY) Usted debe dar crédito
de manera adecuada, brindar un enlace a la licencia, e indicar si se han realizado cambios. Puede hacerlo
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partir del material, debe distribuir su contribución bajo la misma licencia del original.
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