INTRODUCCIÓN
A
nivel mundial se estima que entre el 30 y 40 % de las consultas en
Otorrinolaringología están relacionadas con sinusitis (Cuenca, 2015),
factor predisponente para el desarrollo de comunicaciones bucoantrales
(Batista, Luís, Gonzales, & Batista, 2015). Una comunicación buco
sinusal constituye una perforación
patológica del seno maxilar,
complicación poco común en tratamientos odontológicos, con una
incidencia entre 0,4 y 1% (Gay-Escoda, 2004). Se presenta como
consecuencia de una extracción dental, iatrogénica o no, y por traumas
o patologías propias del paciente (Vásquez-Villafane et al., 2017).
Si
bien el espesor de la tabla ósea entre el seno maxilar y los dientes
posteriores maxilares en ocasiones puede alcanzar 0,5mm, la incidencia
de comunicaciones buco sinusales más frecuente se produce en 45% a
nivel de los segundos molares, en un 30% en los terceros molares y un
27,2% en los primeros molares (Parvini et al., 2019), con posibilidades
de incremento en relación directa con la edad del paciente debido a la
neumatización del seno maxilar (Vásquez-Villafane et al., 2017) muchas
de estas comunicaciones sufren cicatrización espontánea (Muhammad,
Muhammad, & Faisal, 2017).
Considerando que según la
Organización Mundial de la Salud la población de adultos mayores de 60
años se duplicará en los próximos años, pasando del 11% al 22% de
habitantes en el mundo (INEC, 2019), para el odontólogo clínico se hace
imprescindible conocer los signos y síntomas de esta patología,
y
las complicaciones que omitir su tratamiento desencadenaría (Parvini et
al., 2019), buscando acortar el tiempo entre presentarse la
complicación y tratarla
(Vásquez-Villafane et al., 2017), el empleo
de procedimientos clínicos como la maniobra de Valsalva, complementados
con análisis radiológicos se hacen imprescindibles (Ferreira, Lustosa,
Rodriguez, Dias, & Hochuli-Vieira, 2015).
Existen numerosas
técnicas para el cierre de comunicaciones buco sinusales dependiendo de
las circunstancias existentes, desde injertos y colgajos (Jang &
Kwak, 2017) con resultados positivos (Alonso-González et al., 2015) por
ser técnicas sencillas y bien toleradas, gracias a su riqueza vascular,
volumen y versatilidad, con bajas tasas de complicaciones (Suvy, Surej,
& Parvathi, 2015). En este sentido la combinación de colgajo bucal
y bolsa adiposa de Bichat es
apropiada para el cierre de fistulas
ubicadas en el área del segundo y tercer molar (Parvini et al., 2018),
donde el cubrimiento del colgajo graso con el colgajo mucoperióstico
proporciona dos planos de cierre de diferentes profundidades, que
disminuye la tasa de infección y mejora el proceso de cicatrización,
por la menor exposición (Suvy et al., 2015).
Frente a lo
expuesto, se pretende reportar el caso clínico de un paciente que
presenta comunicación buco sinusal, quien recibió tratamiento
quirúrgico utilizando un colgajo pediculado de la bolsa adiposa de
Bichat.
REPORTE DEL CASO CLÍNICOPaciente
de sexo femenino de 62 años, ama de casa, sin patología o antecedente
personal y familiar, acude a la clínica universitaria de la Universidad
UTE, Quito, Ecuador; refiriendo un sabor extraño, de carácter amargo y
de aparición espontánea, asociado a molestias a nivel respiratorio,
congestión nasal y cacosmia subjetiva; que aparecieron tiempo después
de realizarse una extracción dental de un molar. Clínicamente, la
paciente se muestra edéntula total en el maxilar superior y parcial en
el maxilar inferior, al retirar la prótesis superior se observó un
colapso del reborde alveolar con fístula en la zona molar del primer
cuadrante con poca cantidad de encía adherida. La maniobra de Valsalva,
se mostró positiva, con descarga de contenido purulento a través del
trayecto fistuloso, confirmando en el análisis radiográfico solución de
continuidad del seno maxilar derecho y un resto radicular (Figura 1).
Los hallazgos clínicos y radiográficos fueron discutidos
con la paciente, exponiendo un plan de tratamiento a ejecutarse, mismo
que fue aprobado con firma de consentimiento informado. Realizándose a
seguir exámenes de laboratorio complementarios que revelaron que la
paciente es hemodinámicamente estable sin patologías concomitantes.
Razón por la cual fue planificada una cirugía con colgajo pediculado de
bolsa adiposa de Bichat para cierre de la comunicación buco sinusal,
para luego de 7 días. Se prescribió medicación prequirúrgica,
Clindamicina 300 mg por vía oral cada 8 horas por 7 días y Loratadina
10 mg vía oral
cada 24 horas por 7 días.
El procedimiento
quirúrgico inició con antisepsia de la región peribucal con Cetrimida
al 3% y Gluconato de Clorhexidina al 0.3%, para anestesia local de los
nervios alveolar superior posterior y medio, y nervio palatino anterior
del lado derecho fue empleada Lidocaina al 2% con adrenalina. Dos
incisiones a nivel bucal para obtener un colgajo mucoperiostico
trapezoidal de avance recto hasta el margen palatino fueron realizadas
para facilitar la reposición, fue ejecutado
la fistulectomía y el
retiro del resto radicular, junto a la eliminación de tejido de
granulación y lavado del seno paranasal con el uso de solución estéril
de cloruro de sodio al 0,9% (Figura 2).
Posteriormente,
mediante una incisión horizontal de aproximadamente 5 mm en la
superficie interna del colgajo y con la ayuda de una pinza mosquito fue
abierto el periostio hasta conseguir la exposición de la bolsa adiposa,
misma que fue reposicionada suavemente hasta obtener tejido suficiente
para cerrar la comunicación, anclándose al margen palatino con hilo no
reabsorbible 3/0, incisiones liberatrices en el colgajo mucoperióstico
fueron realizadas para formar el
plano bucal cuidando no tensionar
la totalidad de la bolsa adiposa de Bichat, suturando sus bordes a la
mucosa palatina con puntos (Figura 2). La paciente recibió
instrucciones de cuidados postoperatorios, dieta blanda, crioterapia,
higiene oral, no uso de la prótesis dental superior por 3 a 4 semanas
hasta retirar los puntos de sutura, terapia analgésica y antibiótica de
refuerzo basada en Clindamicina 300mg por vía oral cada 8 horas por 7
días, Ketorolaco 10 mg sublingual cada 8 horas por 3 días y Loratadina
10 mg vía oral cada 24 horas por 10 días.
A los 15 días se
observó una ligera dehiscencia, debido a la pérdida de dos puntos de
sutura, por lo cual se hizo énfasis en instrucciones de higiene oral.
Una nueva evaluación a los 26 días permitió observar una evolución
favorable, que motivó el retiro de puntos, evidenciando una disminución
de la profundidad del surco vestibular, se ejecutó un rebase protésico
de la prótesis total existente. A los 48 días se realizó otro control y
se verificó el cierre de la comunicación
por completo con una ligera
corrección en el colapso del reborde alveolar (Figura 3). A los 4 meses
se dio el alta quirúrgica para su rehabilitación con la confección de
una nueva prótesis total (Figura 4).
DISCUSIÓN
El
empleo de la bolsa de Bichat como mecanismo de cierre de la
comunicación buco sinusal presente en el paciente, relatado en este
caso clínico, permitió alcanzar los objetivos planteados tras el
diagnóstico clínico y radiográfico determinados por el equipo
odontológico involucrado, una de las causas principales de este éxito
indudablemente constituyó el correcto diagnóstico ejecutado. La
maniobra de Valsalva (Del Rey Santamaría, Valmaseda Castellón, Berini
Aytés, & Gay Escoda, 2006), método ampliamente empleado en el
diagnóstico de comunicaciones bucosinusales, reveló una descarga
purulenta por el tracto fistuloso, defecto comprobado en los estudios
imagenológicos. Previo a un cierre oroantral es imperativo conseguir la
eliminación completa de cualquier patología sinusal (Parvini et
al., 2018), motivo por el cual se manejó terapia antibiótica antes de
la cirugía e irrigación transoperatoria del seno afectado con solución
salina hasta obtener un líquido sin exudado, procedimiento indicado
ante la presencia de infecciones y degeneración de la mucosa (Muhammad
et al , 2017). Diferentes reportes mencionan a estos mecanismos
necesarios para el adecuado proceso de cicatrización y epitelizació
que la bolsa adiposa de Bichat
requiere para lograr un
pronóstico favorable y éxito en el tratamiento, con reparación del
defecto oroantral presente en la zona posterior del maxilar superior
(Suvy et al., 2015), (Parvini et al., 2019), (Alonso- González et al.,
2015).
Es indudable que cualquier procedimiento podría
desencadenar alteraciones, y una de las consecuencias de este cierre de
comunicación buco sinusal fue la reducción del surco bucal, desventaja
para la confección prótesica del paciente, reportándose como la
principal complicación (Suvy et al., 2015), sin embargo la combinación
de colgajo bucal y bolsa adiposa de Bichat se muestra como
procedimiento apropiado para el cierre de fistulas ubicadas en el área
del
segundo y tercer molar maxilar (Parvini et al., 2018), con un
evidente éxito en la reconstrucción de defectos intraorales (Palencia,
Porte, Martinez, & Guerra, 2017), siempre y cuando las condiciones
se presten apropiadas para ello, de ahí nuevamente recalcar la
necesidad de un buen diagnóstico y análisis complementario (Vásquez-
Villafane et al., 2017), presentando al paciente los aspectos negativos
también que pudieran presentarse (Parvini et al., 2019),(Liversedge
& Wong, 2002).
Una limitación en el presente informe fue no
contar con una tomografía computarizada para establecer de manera
tridimensional las proporciones de la comunicación, debido a la
restringida condición económica del paciente se procedió a realizar el
diagnóstico clínico apoyado de estudios bidimensionales
con una
radiografía panorámica y exploración clínica. Sin embargo, en la
mayoría de estos casos el diagnóstico clínico será la base fundamental
para tomar la decisión de intervenir con este tipo de procedimientos.
Para el odontólogo clínico es importante reconocer los signos y
síntomas con que un paciente acude para poder remitir al especialista y
poder evitar graves complicaciones, es evidente que el trabajo en
conjunto, quirúrgico y protésico, en estos casos irá de la
mano y es
importante reconocer las limitaciones que cada uno de estas
especialidades posea. La no atención de comunicaciones buco sinusales
como la reportada, siempre desencadenará problemas médicos que
involucren hasta la vida del paciente, de ahí la importancia de un
diálogo siempre existente entre el personal de salud con el propósito
de intervenir en los primeros momentos y no perjudicar negativamente la
vida del paciente.
CONCLUSIONES
El
uso de un colgajo de bolsa adiposa de Bichat gracias a su riqueza
vascular, volumen, versatilidad y capacidad para realizar una
metaplasia a tejido epitelial, por la presencia de células madre, es
muy confiable. Presenta altas tasas de éxito en el cierre de
comunicaciones y fistulas bucosinusales, que conjugados con un colgajo
bucal para proporcionar dos planos de cierre disminuyen la tasa de
infección y mejoran el proceso de cicatrización. Es importante
considerar a este elemento anatómico como alternativa de tratamiento
quirúrgico al momento de cerrar una comunicación bucosinusal y corregir
defectos óseos intraorales.
CONFLICTO DE INTERESES Y
FINANCIAMIENTO
Los
autores declaran no presentar ningún conflicto de intereses en relación
con el tema de estudio y haber autofinanciado este artículo.
Autores:
José-Reinaldo Ramírez-Almeida1, Juan- Marcos Parise-Vasco2, Ana Armas-Vega2, Jorge Agurto-Castro3
1. Estudiante de la carrera de Odontología. Universidad UTE. Quito-Ecuador
2.
Investigador. Centro de Investigación en Salud Oral (CISO). Facultad de
Ciencias de la Salud “Eugenio Espejo”. Universidad UTE. Quito-Ecuador.
3.
Coordinador Posgrado de Cirugía Máxilo-Facial. Facultad de Ciencias de
la Salud “Eugenio Espejo”. Universidad UTE. Quito-Ecuador.
Autor de correspondencia:
Juan
Marcos Parise Vasco Universidad UTE. Centro de Investigación en Salud
Oral (CISO). Facultad de Ciencias de la Salud “Eugenio Espejo”.
Av. Mariana de Jesús S/N y Av. Mariscal Sucre, Quito-Ecuador +593 995 279 448 juan.parise@ute.edu.ec
Universidad Tecnológica Equinoccial
ECUADOR
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