79ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
Manejo quirúrgico del paciente con
hemofilia sometido a cirugía bucal:
Reporte de un caso clínico
Manejo quirúrgico del paciente con
hemofilia sometido a cirugía bucal:
Reporte de un caso clínico
Fernando Parada, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, fdo.parada.f@gmail.com
Diego Fonseca, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, d.fonsecaescobar@gmail.com
Franco Palavecino, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, palavecino.herrera@gmail.com
Mónica Farías, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, moni.fariasm@gmail.com
Simón Hill, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, s.hilllarrain@gmail.com
Sandra Montero, Universidad Andrés Bello, Santiago de Chile, sandra.montero@gmail.com
RE SU MEN
Introducción: La hemofilia es una deficiencia congénita de un factor de la coagulación, la cual consta en
un trastorno recesivo asociado al cromosoma X, generando disminución o ausencia de actividad funcional
del factor. Objetivo: Presentar una revisión narrativa de la literatura sobre pacientes hemofílicos, junto con
un caso de manejo de un paciente con la condición. Metodología: paciente de sexo femenino, 18 años, acude
al postgrado de Cirugía y Traumatología bucomaxilofacial de la Universidad Andrés Bello de Santiago de
Chile, derivada para realizar exodoncia de terceros molares debido al término de su mecánica ortodóntica. Al
realizar la anamnesis próxima, la paciente relata padecer hemofilia A leve, y hace 6 meses presentó un 38% de
factor VIII. Previo al tratamiento quirúrgico se solicitó un hemograma completo con examen de coagulación
para medir el TTPA. Además, se realizó una interconsulta con el hematólogo tratante para evaluación de
su patología y recomendaciones para efectuar la misma con la menor cantidad de riesgos intraquirúrgicos
y postquirúrgicos, el cual sugirió la administración de factor VIII previo, y posterior al acto quirúrgico. Así
mismo, se aplicaron medidas de hemostasia locales para mejor control y un correcto manejo analgésico
postquirúrgico. Conclusión: La hemofilia, es un trastorno que requiere un minucioso manejo tanto pre,
intra y postoperatorio de parte del odontólogo, donde los exámenes complementarios, comunicación con el
hematólogo, procedimiento atraumático y un correcto manejo de la hemostasia, son fundamentales para el
éxito del tratamiento.
PALABRAS CLAVE
Manejo quirúrgico, hemofilia, cirugía bucal, Enfermedades hematológicas, desórdenes de coagulación
sanguínea, desórdenes hemorrágicos
ABSTRACT
Introduction: Hemophilia is a congenital deficiency of a coagulation factor, associated to a recessive pattern
located in the X chromosome, which induces a lower or even absent functional activity of that factor. Objective:
To provide a narrative review of the literature about haemophiliac patients, as well as a case report of a patient.
Methods: Female patient, 18 years old, attended in the postgraduate of Maxillofacial Surgery of the Andrés Bello
University to Santiago, Chile, derived to perform extractions of wisdom teeth due to the end of its orthodontic
mechanics. At the anamnesis, the patient reports to suffer from mild hemophilia A, and 6 months ago she
had 38% VIII factor. Prior to surgical treatment, a complete blood count with a coagulation test was requested
to measure TTPA. In addition, an interconsultation was made with the treating hematologist to perform a
Surgical management of the patient with
hemophilia undergoing oral surgery:
A case report
Surgical management of the patient with
hemophilia undergoing oral surgery:
A case report
correct management to assess of her pathology and recommendations to carry out it with the least amount of
intrasurgical and post-surgical risks. Suggested the administration of factor of freeze-dried VIII factor before
and after surgery. Local hemostasis measures were also applied for better control and proper post-surgical pain
ISSN 2215-5740
Odontología Vital Julio-Diciembre 2019. Volumen 2 No. 33 Año 18 https://doi.org/10.59334/ROV.v2i33.405
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INTRODUCCIÓN
La hemofilia es una deficiencia
congénita de un factor de la coa-
gulación, la cual consta en un tras-
torno recesivo asociado al cromo-
soma X, generando disminución o
ausencia de actividad funcional del
factor. (Ministerio de Salud. “Guía
Clínica hemophilia”. Santiago:
Minsal, 2013)
Dependiendo de la deficiencia del
factor afectado, existen diferentes
tipos de hemofilia: hemofilia A, en
caso de que exista ausencia o dis-
minución del factor VIII, con una
incidencia de 1 por cada 5.000 -
10.000 varones nacidos. Siendo la
más común (representa entre el 80
– 85% del total de hemofílicos). He-
mofilia B en caso de que exista de-
ficiencia o ausencia del factor IX de
la cascada de la coagulación, cuya
incidencia es de 1 por cada 30.000 -
50.000 varones nacidos.(Srivastava
et al., 2013a) (Liras & Romeu, 2019)
(Sachdeva et al., 2018)
En la mayoría de los casos de he-
mofilia, los hombres son quienes
heredan y manifiestan el trastor-
no, mientras que las mujeres son
portadoras, sin embargo, también
pueden presentar leves sintoma-
tologías. Cuando una mujer que
es portadora tiene hijos, existe un
50% de probabilidades de que sus
hijos presenten el trastorno y un
50% de probabilidades que sus hi-
management. Conclusion Hemophilia, requires the dentist to perform a thorough management pre, intra and
postoperatory, in which complementary tests, communication with the hematologist, atraumatic procedure and a
precise management of hemostasis, are key for the treatment’s success.
KEYWORDS
Surgical management, hemophilia, oral surgery, Hematologic Diseases, Blood Coagulation Disorders,
Hemorrhagic Disorders.
Recibido: 19 febrero, 2020
Aceptado para publicar: 3 de julio, 2020
jas sean portadoras. En caso de que
el padre sea hemofílico y la madre
sea sana, el 100% de los hijos serán
sano y el 100% de las hijas serán
portadoras, por último, en caso
de que el padre sea hemofílico y la
madre sea portador, el 50% de los
hijos pueden ser hemofílicos y el
100% de las hijas serán portadoras.
(Mingot-Castellano, Núñez, & Ro-
dríguez-Martorell, 2017; Srivastava
et al., 2013b)
Es importante señalar que un 30%
de los enfermos no presentan an-
tecedentes familiares relacionados
con hemofilia.(Peyvandi, Garagio-
la, & Young, 2016)
La hemofilia es clasificada de
acuerdo con la cantidad del factor
presente en la sangre y se agrupa
en hemofilia, leve, moderada y se-
vera. (Tabla 1).
El diagnóstico suele realizarse con
una evaluación detallada de la
historia clínica del paciente junto
a antecedentes de respuestas he-
morrágicas espontáneas o secun-
daria pequeños traumatismos.
(Liras & Romeu, 2019)(Benson et
al., 2018).
En estos pacientes es indispensa-
ble solicitar exámenes específica-
mente de la coagulación pero final-
mente la confirmación diagnóstica
de hemofilia es al detectar dismi-
nución o ausencia significativa del
factor VIII o IX.(Casas Patarroyo et
al., 2019).
Tabla 1. Clasificación de la hemofilia según severidad
Gravedad Nivel del factor
(% de actividad –
UI/ml)
Características
Hemofilia Leve 6-40% Hemorragias leves y de fácil
control. Hemorragias graves
con traumatismos o cirugías
Hemofilia Mode-
rada 1-5% Hemorragias espontáneas
ocasionales y por lesiones
menores.
Hemorragias graves con
traumatismos o cirugías
Hemofilia Severa <1% Hemorragias espontáneas
semanales, principalmente
en articulaciones y múscu-
los
(Peyvandi et al., 2016)(Knobe & Berntorp, 2011)(Alemandi S., M., L., & M.X., 2014)
Parada, F., Fonseca, D., Palavecino, F., Farías, M., Hill, S. & Montero, S. (2020) Manejo quirúrgico del paciente con
hemofilia sometido a cirugía bucal: Reporte de un caso clínico. Odontología Vital, 2(33), 79-86. https://doi.org/10.59334/
ROV.v2i33.405
Odontología Vital Julio-Diciembre 2019. Volumen 2 No. 33 Año 18
81ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
Respecto a los exámenes de la coa-
gulación que pueden ser solicita-
dos, se incluye (tabla 2).
En caso de presentar TTPA prolon-
gado con TP y hemograma normal
en pacientes sintomáticos, se debe
plantear la sospecha de un déficit
de coagulación congénito.
Las características clínicas de
ambas hemofilias son similares:
hemorragias espontáneas, hema-
tomas musculares, artropatía he-
mofílica, entre otros. Es por ello
que surge la necesidad de trata-
miento con el factor deficiente,
para así evitar secuelas incapaci-
tantes e incluso mortales.
Hasta la década de los años 60, los
pacientes hemofílicos eran tra-
tados con sangre o plasma, pero
debido a la baja concentración
del factor era necesario utilizar
grandes cantidades lo cual podría
generar hipervolemia. Posterior-
mente, al refinar la técnica, los
productos obtenidos lograban ma-
yores concentraciones en menores
volúmenes y sin tantos riesgos de
reacciones anafilácticas. La inmu-
noprecipitación con anticuerpos
monoclonales para aislar estos fac-
tores del plasma fue desarrollada
alrededor de 1982, y aún continúa
siendo un mecanismo para la ob-
tención de los factores.
El aislamiento y clonación de los
genes que producen el factor VIII y
IX fue desarrollado recién en 1984
y 1985 respectivamente, y a partir
de ese momento la ingeniería re-
combinante hizo posible la síntesis
de estos factores evitando la conta-
minación con agentes patógenos
externos.
El tratamiento en la actualidad está
basado en la administración intra-
venosa del factor, ya sea de mane-
ra profiláctica o bajo solicitud. Las
opciones del tratamiento pueden
ser de productos derivados del
plasma bajo inmunoprecipitación,
tratados con calor y detergente
para inactivar agentes patógenos
o factores de origen recombinante
carente de proteínas humanas. (Li-
ras & Romeu, 2019)
Existen varios esquemas para tra-
tar estos pacientes, dentro de los
cuales se destacan los siguientes
debido a su nivel de evidencia:
• Profilaxis primaria: Consta en
una terapia a largo plazo y de
forma regular, el cual se admi-
nistra antes del inicio del daño
articular y comienza antes de la
segunda hemartrosis.
• Profilaxis secundaria: Al igual
que la profilaxis primaria, es una
terapia regular y continua, que
se establece luego de la segunda
hemartrosis o después de los dos
años.
• Profilaxis transitoria: Admi-
nistrado para prevenir sangra-
miento por periodos no mayor
a 45 semanas, se utiliza en pa-
cientes con sangrado a repe-
tición en periodos cortos de 4
a 8 semanas.(Srivastava et al.,
2013a)(Hua et al., 2016)(Peters
& Harris, 2018)
CASO CLÍNICO
Al postgrado de Cirugía y Trau-
matología Bucomaxilofacial de
la Universidad Andrés Bello acu-
de un paciente de sexo femenino,
de 18 años, derivada para realizar
exodoncia de terceros molares
debido al término de su mecánica
ortodóntica. Al realizar la anamne-
sis próxima se consignó que la pa-
ciente presenta como antecedente
médico hemofilia tipo A leve, don-
de relató haber presentado un 38%
del factor VIII hace 6 meses. En
sus antecedentes familiares, relata
que su padre es hemofílico Tipo A,
operado de ambas articulaciones
de rodilla. No se encontraba en tra-
tamiento médico en la actualidad,
no relataba episodios de alergia, ni
antecedentes ginecológicos rele-
vantes tales como menarquia pre-
matura, menorragia y/o abortos
espontáneos, el cual reflejaba un
control adecuado de la patología.
Dentro de los antecedentes odon-
tológico-quirúrgico relató una
exodoncia de un supernumerario
sin complicaciones.
Al consignar signos vitales, la pa-
ciente se presentó normocárdico,
eupneico y una presión arterial de
122/80 mmHg.
En el examen físico segmentario
de cabeza y cuello, no se apreció
alteraciones de ningún tipo y en
el examen bucal, solo se pesquisó
gingivitis asociada a placa. y den-
tición permanente completa con
contención lingual en grupo V.
En base al motivo de consulta, se
apreció el diente 1.8 erupcionado
completamente, el diente 2.8 se
encuentró semi-erupcionado, y,
tanto el diente 3.8 como el diente
4.8, se observaron semi-erupcio-
Tabla 2. Exámenes de laboratorio que se pueden solicitar
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Hemograma completo
Recuento de plaquetas
Dosaje de factor VIII
Dosaje de Factor IX
(Strandberg & Astermark, 2018)
82 ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
(A)
(B)
Figura Nº1: Ortopantomografía
Figura Nº2: CBCT, (A) cortes transversales de diente 3.8 (B) cortes transversales de dien-
te 4.8
Odontología Vital Julio-Diciembre 2019. Volumen 2 No. 33 Año 18
83ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
nados en posición horizontal e im-
pactados y el capuchón pericoro-
nario de ambos dientes se apreció
sin edema ni salida de contenido
de ningún tipo.
Como examen complementario
se solicitó una ortopantomografía
(figura N°1), en el cual se aprecia
densidad ósea, número de raíces y
la posición de los terceros molares
respecto a estructuras anatómicas
cercanas de relevancia.
Los dientes 1.8 y 2.8 se apreciaron
horizontales y con pérdida de la
cortical superior del canal man-
dibular, así como ápices abiertos.
Por este motivo, se solicitó además
como examen complementario un
cone beam (CBCT) en el cual se de-
terminó la cercanía de las raíces de
los terceros molares inferiores en
relación con el nervio dentario in-
ferior (figura N°2).
Con los antecedentes clínicos y ra-
diográficos obtenidos, se conside-
ró que el diagnóstico definitivo de
los terceros molares 2.8, 3.8 y 4.8 es
dientes semi-incluidos. 1.8 com-
pletamente erupcionado.
PLAN DE TRATAMIENTO
Se realizó una interconsulta con
el hematólogo tratante para pedir
indicaciones prequirúrgicas para
realizar el procedimiento de desin-
clusión en ambiente ambulatorio.
El tratante indicó la administra-
ción de 1.000 U.I. de liofilizado de
factor VIII, una hora antes del pro-
cedimiento, endovenoso; así como
al día siguiente y subsiguiente del
procedimiento. Además, se recetó
ácido tranexámico 500 mg, com-
primidos, 1 comprimido cada 8
horas por 7 días.
Por otro lado, se solicitó un he-
mograma completo, el cual no
presentó alteraciones en sus resul-
tados y el tiempo de tromboplasti-
na parcial activado, el cual dio un
resultado de 29 segundos, corres-
pondiente a un valor dentro de es-
tándares normales.
De acuerdo con el protocolo de pa-
bellón quirúrgico ambulatorio de
la universidad, se administró 1 g de
Cefazolina, 4 mg de Dexametaso-
na y 1 g de Paracetamol de forma
endovenosa 30 minutos antes de la
intervención quirúrgica.
En el intraoperatorio se realizó mo-
nitorización de signos vitales no
invasiva durante toda la interven-
ción, antisepsia en piel con clor-
hexidina gluconato 2% y antisepsia
oral con colutorio de clorhexidina
gluconato 0.12%. Se utilizó técni-
ca anestésica local con lidocaína
2%, 1:100.000 epinefrina. Para la
exodoncia del diente 1.8, se reali-
zó anestesia infiltrativa vestibular
1.8ml y se complementó con anes-
tesia infiltrativa palatina 1.8ml, se
realizó sindemostomía, se logró
decolar la encía con legra Molt, la
luxoavulsión se realizó con eleva-
dor recto mediano, y finalmente
se realizó el acondicionamiento
alveolar y síntesis con seda 3-0 con
punto simple.
En lo que respecta al diente 2.8, se
realizó anestesia infiltrativa ves-
tibular 1.8ml y se complementó
con anestesia infiltrativa palatina
1.8ml, se realizó un colgajo crevi-
cular lineal distal con bisturí frio y
hoja N°15, sindesmotomía, luxoa-
vulsión con elevador recto media-
no, acondicionamiento alveolar,
reposicionamiento de colgajo y
síntesis con seda 3-0, también con
punto simple. En los dientes 3.8 y
4.8, se anestesió con técnica spix
bilateral, 2 tubos de 1.8ml cada
uno, cada lado respectivamente,
donde se realizó en ambos un col-
gajo crevicular con descarga distal
con bisturí frio y hoja 15, decola-
do mucoperiostico, osteotomía y
odontosección de ambos dientes
con micromotor, finalizando con
desinclusión de ambos dientes con
elevador recto mediano, se deja
esponja hemostática en ambos le-
chos quirúrgicos y la reposición del
colgajo se realizó mediante puntos
simples con sutura seda 3-0. Se lo-
gra hemostasia y se finaliza el pa-
bellón sin incidentes.
En cuanto al manejo postoperato-
rio, se entregaron indicaciones de
forma oral y escrita similares a las
de una extracción simple. Se infor-
mó a la paciente sobre las posibles
hemorragias postoperatorias, así
como la posible formación de he-
matomas. Se indicó aplicación de
frío local cada una hora en perío-
dos de 20 minutos por una dura-
ción de dos días, además, para el
control del dolor de recetó 1 g de
Paracetamol cada 8 horas durante
5 días y se citó a control en un pe-
riodo de 48 horas, 5 días y a los 7
días.
Al controlar al paciente a las 48 ho-
ras, 5 y 7 días, se observaron los
lechos quirúrgicos en proceso de
cicatrización normal. A los 7 días
se hizo retiro de la sutura y se dio
de alta.
DISCUSIÓN
A nivel nacional, las guías minis-
teriales de Chile (“Guía clínica de
urgencias odontológicas”, 2011)
solo nos propone que este tipo de
pacientes debe ser tratado en cen-
tros hospitalarios en conjunto con
hematología. Mientras que la guía
de la Federación Mundial de la He-
mofilia (WFH) (“Guidelines for the
management of hemophilia”, 2012)
nos menciona que el manejo debe
ser en conjunto con el hematólo-
go, tomando en cuenta el riesgo
hemorrágico del paciente, el tipo y
severidad del desorden congénito,
y el tipo de cirugía oral a realizar.
(Anderson et al., 2013)
Dentro de las estrategias sugeridas
por la guía clínica británica (“Gui-
dance on the dental management
84 ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
Tabla 3. Valores recomendados según procedimiento a realizar
Procedimiento Nivel del factor
(% de actividad – UI/ml)
Bloqueo anestésico local Entre un 20 a un 40%
Extracciones dentales Entre 50 a 75%
Valor de referencia Entre 50 a 150%
(Alemandi S. et al., 2014; Srivastava et al., 2013a)
of patients with haemophilia and
congenital bleeding disorders”,
2013) nos menciona que en gene-
ral el manejo de estos pacientes es:
1. Terapia de reemplazo del Factor
de la coagulación
2. Liberación de depósitos de fac-
tor VIII endógeno utilizando
desmopresina
3. Mejorar la estabilidad del coá-
gulo mediante fármacos antifi-
brinolíticos, por ejemplo, ácido
tranexámico
4. Manejo de la hemostasia local,
tanto con sutura como compre-
sión de la zona intervenida
El tratamiento no quirúrgico pue-
de ser realizado sin problemas,
ocasionalmente se puede utilizar
agentes antifibrinolíticos.
Con respecto a la utilización de
anestésico locales no hay restric-
ciones en cuanto al tipo de agente
anestésico local utilizado, aunque
se recomienda la utilización de
vasoconstrictores ya que nos en-
tregan hemostasia local adicional.
Otro punto importante es la ino-
culación lenta, lo que permite una
correcta difusión en los tejidos.
(Bravo, 2012)
Al momento de hacer un bloqueo
anestésico troncular y una exodon-
cia, es importante conocer los
niveles mínimos necesarios para
realizar el procedimiento de forma
segura (tabla 3)
Respecto al manejo farmacoló-
gico del dolor de estos pacientes,
WFH en su guía (“Guidelines for
the management of hemophilia”,
2012) señala que, como primera
instancia, para dolor agudo, es re-
comendable utilizar paracetamol/
acetaminofeno, en caso de que el
dolor no disminuya, como segun-
da línea, se recomienda el uso de
los inhibidores de la Cox-2, con el
fin de no interferir con el proceso
de homeostasis vascular, como es
el caso de Celecoxib y Meloxicam.
CONCLUSIÓN
Es fundamental el conocimiento
y manejo multidisciplinario de las
discrasias sanguíneas de parte del
cirujano dentista, ya que diversos
tratamientos que se realizan en la
cavidad oral activan procesos he-
mostáticos, especialmente en los
tratamientos cotidianos, como es
el caso de la extracción dental.
La hemofilia, es un trastorno que
requiere un minucioso manejo
tanto pre, intra y postoperatorio
de parte del odontólogo, donde
los exámenes complementarios,
comunicación con el hematólogo,
procedimiento atraumático y un
correcto manejo de la hemostasia,
son fundamentales para el éxito
del tratamiento.
ANEXO
Recomendaciones posteriores a ci-
rugía de terceros molares
1. Morder la gasa por lo menos
por 30 minutos y luego sacarla
con mucho cuidado.
2. En caso de sangrar más de lo
normal, colocar y apretar nue-
vamente un algodón seco y
limpio en el lugar de la extrac-
ción.
3. No escupir.
4. No enjuagarse ni hacer buches
con ningún tipo de líquido (in-
cluyendo enjuague bucal).
5. No comer cosas duras mientras
dure el efecto de la anestesia.
6. No fumar ni beber alcohol du-
rante al menos 3 días.
7. Alimentación blanda y líquida
por 2 días. Masticar del lado
contrario a la extracción.
8. No consumir alimentos calien-
tes, idealmente tibios o tempe-
ratura ambiente al menos por
48 horas.
9. No aspirar, no succionar. (No
utilizar bombillas).
10. No realizar ejercicios físicos
ni esfuerzos durante 48 horas,
para evitar sangrado.
Odontología Vital Julio-Diciembre 2019. Volumen 2 No. 33 Año 18
85ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
11. Mantener buena higiene bucal,
cepillado habitual menos en el
área de la extracción (3 veces
en el día).
12. En extracciones complicadas,
colocar compresa con hielo en
las primeras 24 horas.
13. En caso de dolor fuerte, mal
olor o aumento de volumen
consultar a urgencia dental.
14. Consumir la medicación en los
horarios indicados por el tra-
tante.
15. Asistir a los controles.
**Informar inmediatamente al
odontólogo la aparición de sangra-
do prolongado y/o dificultad para
hablar, tragar o respirar.
Autores:
Parada F1, Fonseca D1, Palavecino F2,
Farías M1, Hill S3, Montero S4
1.- Cirujano Dentista, Universidad Andrés
Bello, Santiago de Chile
2.- Residente postgrado Cirugía Maxilofa-
cial, Universidad Andrés Bello, Santiago
de Chile
3.- Estudiante de odontología, Universi-
dad Andrés Bello, Santiago de Chile
4.- Cirujano Maxilofacial, Docente pre
y postgrado, Universidad Andrés Bello,
Santiago de Chile.
CHILE
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ODONTOLOGÍA VITAL JULIO-DICIEMBRE 2020
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Odontología Vital Julio-Diciembre 2019. Volumen 2 No. 33 Año 18
Derechos de Autor © 2020 Fernando Parada, Diego Fonseca, Franco Palavecino, Mónica Farías,
Simón Hill y Sandra Montero . Esta obra se encuentra protegida por una licencia Creative Commons de
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