INTRODUCCIÓN

Los lipomas son las neoplasias benignas mesenquimáticas más comunes del cuerpo humano; for- madas por adipocitos maduros, frecuentemente envueltas en una cápsula fibrosa.1 Es llamado tu- mor universal, ya que podemos encontrarlos en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, se localizan comúnmente en los espacios sub- cutáneos o retroperitoneales 2, ya que estos con-tienen tejido graso. 3

Los lipomas comprenden la mayor tasa de incidencia entre la cuarta y quinta década de vida con un pico de incidencia a los 40 años; res- pecto a la predilección por sexo, algunos autores la encuentran en mujeres4, otros autores documen- tan lo contrario, especificándola en hombres5, y también podemos encontrar otros autores que esta- blecen una distribución igual en ambos sexos.6

Existe un mayor índice de aparición en sujetos con obesidad o dislipide- mia; sin embargo, el metabolismo del lipoma es completamente in- dependiente de la grasa regular del cuerpo. Si el consumo calórico es reducido, los lipomas no disminu- yen de tamaño, aunque la grasa en general del cuerpo se pierda.7

Dentro de sus características histo- lógicas encontramos que el lipoma oral se describe como una neoplasia de adipocitos maduros, de carácter benigno y crecimiento lento gene- ralmente. Esta neoplasia es indistin- guible morfológicamente del tejido adiposo normal, sin embargo, los lipomas suelen tener una cápsula de tejido fibroso y se ha demostrado que el tejido adiposo del lipoma no se utiliza para producción de ener- gía durante periodos de inanición, como sucede con el tejido adiposo normal. El tejido adiposo se presen- ta en dos formas básicas, como gra- sa blanca y grasa café. 7,8

Corresponden al 4-5% de los tumo- res benignos del cuerpo. Estos va- rían en tamaño y se localizan más comúnmente en el tejido subcutá- neo, como crecimientos nodulares asintomáticos de tejido blando. 9,10 La mayoría de los lipomas se obser- van en el tronco y en las porciones proximales de las extremidades, el 15-20% de los casos aparecen en la región de cabeza y cuello; sin em- bargo, los lipomas orales son más inusuales y comprenden tan solo el 2,25% de todos los lipomas y úni- camente el 2,4% de los tumores be- nignos de la cavidad oral. 9,10

El sitio más común de aparición de los lipomas orales, es la mucosa bucal, que comprende el 38,6% de todos los casos, ya que es una re- gión abundante en tejido adiposo, seguidos de la lengua, labio, piso de boca, glándulas salivales ma- yores, área retromolar, encía y pa- ladar duro, ya que tiene muy poca cantidad de tejido adiposo por lo que su incidencia en esta región es baja. Este patrón es consistente a la cantidad de depósitos de grasa en la cavidad bucal. , 11, 10, 12, 13

El 6-7% de los pacientes con lipo- mas presentan lesiones múltiples.14 Algunos muestran más de un lipo- ma oral mientras que otros presen- tan un solo lipoma en la cavidad bucal y en otras partes del cuerpo. 15

Los lipomas se clasifican clínica- mente como solitarios, múltiples y congénitos (lipomatosis difusa congénita). Pueden ser encapsula- dos o difusos. Los lipomas difusos son raros y aparecen en tejido sub- cutáneo del cuello y pueden exten- derse a áreas mayores. La forma encapsulada se encuentra dentro las neoplasias benignas más co- munes. 16,17

De acuerdo con la clasificación la Organización Mundial de la Salud modificada en el 2013; entre los tumores lipomatosos benignos,

se incluyen los lipomas clásicos y sus variantes: angiolipoma, lipo- ma condroide, miolipoma, lipoma de células fusiformes/pleomorfi- co, lipoma difuso proliferativo e hibernoma. 18 Todas estas con ca- racterísticas clínicas e histológicas específicas. Estos subtipos micros- cópicos no tienen importancia clí- nica en relación con el comporta- miento de los tumores.

Los lipomas orales generalmente se presentan como nódulos sub- mucosos móviles, indoloros, con una ligera coloración amarillenta y suelen ser asintomáticos. Los casos sintomáticos o con signos clínicos evidentes son aquellos que alcan- zan un gran tamaño, de tal mane- ra que modifiquen la deglución, la fonación, la relación maxilomandi- bular o desplacen tejidos adyacen- tes, causando asimetrías de cara o cavidad oral. En algunos casos, el tejido blando puede presentar- se como un nódulo fluctuante. Es por estas características clínicas, que otras lesiones, tales como los quistes dermoides y epidermoides y los quistes orales linfoepiteliales se pueden considerar en el diag- nóstico diferencial de los lipomas orales. 19,20

La tomografía computarizada y la resonancia magnética nos per- miten realizar un diagnóstico rá- pidamente; sin embargo, la histo- patología sigue siendo el estándar de excelencia para determinar qué tipo de lesión es.21

Posee un bajo potencial de ma- lignización, para el diagnóstico certero es necesario realizar una correlación clínica con los hallaz- gos histológicos clásicos. La dege- neración de los lipomas orales a la forma de liposarcoma, es extre- madamente rara y su diagnóstico diferencial se debe realizar de los fibromas por irritación y de las ma- nifestaciones clínicas de la enfer- medad de Recklinghausen, la cual

Figuras 1 y 2. Aumento de volumen en región geniana izquierda.

Figuras 3. Vista axial y coronal de tomografía computarizada. Se observa zona hipodensa del lado izquierdo

se reconoce por la aparición de múltiples nódulos fibrosos. Tam- bién se debe diferenciar de las ma- sas lobuladas provocadas por lipo- matosis difusa.22, 23

Aunque el crecimiento de los li- pomas es normalmente limitado, pueden llegar a alcanzar grandes dimensiones, interfiriendo con el habla y la masticación, por lo que el tratamiento de los lipomas ora- les de cualquier variante es me- diante escisión quirúrgica local simple. Los lipomas infiltrantes son difíciles de extirpar, por lo que tienen probabilidad de recurrir; sin embargo, menos del 5% recu- rren localmente. La recurrencia es reducida si se realiza una extensa escisión quirúrgica. En literatura se han informado muy pocos casos de malignidad.

PRESENTACIÓN DE CASO

Se trata de paciente femenina de 46 años de edad, con antecedentes médicos de relevancia para hiper- tensión arterial controlada la cual refiere haber iniciado hace aproxi- madamente 6 meses con aumento de volumen asintomático en re- gión geniana izquierda, por lo que acude a servicio de cirugía maxi- lofacial para valoración y manejo. Niega tabaquismo, pérdida de peso u otra sintomatología relevante. A la exploración física se observa aumento de volumen en región geniana izquierda de consistencia blanda, difuso, piel y mucosas si- milar al tejido adyacente, indoloro a la palpación (Fig. 1 y 2). Sin ade- nomegalias palpables en cuello. Se solicitan radiografías simples (PA y lateral de cráneo y ortopantomo- grafía) en las cuales no se obser- van datos relevantes por lo que se solicita tomografía computarizada con cortes axiales y coronales pues se observa lesión hipodensa en re- gión geniana izquierda, bien deli- mitada. (Fig. 3)

Se procede a realizar biopsia inci- sional bajo anestesia local, con re- sultado histopatológico de lipoma. Por la extensión y la localización de la lesión se decide realizar excisión completa de este bajo anestesia ge- neral balanceada. Previa intubación nasotraqueal, se realiza incisión li- neal en mucosa de carrillo izquier- do de aproximadamente 1.5 cm por debajo de la salida del conduc- to parotídeo, se realiza disección roma por planos hasta resecar por completo la lesión, encontrando un tejido blando, friable de color ama- rillento (fig. 4 y 5), el cual resulta po- sitivo a la prueba de flotación (Fig. 6). Se verifica hemostasia y se sutura por planos con ac. poliglicólico 4 -0, finaliza el procedimiento sin com- plicaciones. Se envía la muestra completa a estudio histopatológico.

HISTOPATOLOGÍA

El especimen examinado se en- cuentra formado por lóbulos de te- jido adiposo maduro con estroma de tejido conectivo fibroso denso bien vascularizado con infiltrado inflamatorio crónico difuso se- vero, áreas mixoides, compatible con lipoma clásico. La pacien- te evoluciona favorablemente al tratamiento y 1 año después del procedimiento se encuentra asin- tomática, con simetría facial y sin datos de lesión. (Fig. 7 y 8)

el crecimiento inadvertente de te- jido adiposo puede contribuir a la formación de este tipo de lesiones orales 26; aunque no es tan con- vincente debido a que este tipo de tejido adiposo no tiene capacidad de metabolizarse. También se en- cuentra “Teoría metaplásica” en la que sugiere que el desarrollo li- pomatoso ocurre secundario a una aberrante diferenciación in situ de células mesenquimales a lipoblas- tos.27 J.J. Lin y F. Lin sugirieron que esas entidades benignas son lesio- nes congénitas provenientes de células embriogénicas pluripoten- ciales que permanecen en periodo latente hasta que son diferenciadas en la adolescencia a adipocitos.28 Sin embargo, el trauma y la irrita- ción crónica también podrían des- encadenar la proliferación de teji- do adiposo en un tumor benigno.11

Estas neoplasias benignas varían en sus características, pero usual- mente son de lento crecimiento, y se presentan en estos pacientes como un nódulo bien circunscrito y delimitado por muchos años. La queja más frecuente corresponde a la presencia de una masa palpable, rara vez se reporta disfunción mus- cular del tejido comprometido. El tumor es suave y plano cuando el músculo se encuentra relajado, y se torna firme y esférico cuando se contrae.29

Los lipomas se observan clínica- mente como una lesiones solita- rias o múltiples; comúnmente son asintomáticas, móviles, suaves, compresibles y contienen una masa de color amarillento con una consistencia pastosa, de base sésil o pediculada. 29,30,31 El tamaño del tumor varía dependiendo de la lo- calización pero diferentes autores establecen que difícilmente exce- den los 25 mm de diámetro.

Los estudios de imagen son muy importantes para realizar un diag- nóstico presuntivo. Sin embargo, las radiografías son inútiles para diagnosticar este tipo de lesiones, ya que no se va a poder observar ninguna alteración en estas debido a su naturaleza histológica. Es por esto que se envía una tomografía computarizada o una resonancia magnética para su pronto diagnós- tico, y posteriormente un estudio histopatológico es el estándar de excelencia para un diagnóstico certero.

Las variedades histológicas están determinadas por el tejido adicio- nal que contienen (Tabla I) y existe controversia en cuanto a cuál es el subtipo más común en cavidad oral. Venkateswarlu et ál. 20 en el 2011 reportó que los más fre- cuentes son los lipomas simples, mientras que Studart-Soares et ál.

DISCUSIÓN

Los lipomas se definen como neo- plasias benignas derivadas de adi- pocitos maduros, usualmente en- vueltos en una cápsula fibrosa. El primer caso de una lesión oral fue descrito por Roux en 1848, la cual corresponde a un lipoma que iden- tificó como un ‘épulis amarillo’.25 Su etiología sigue siendo incierta pero se han propuesto diferentes teorías para explicar su origen.

Existe la “teoría de la hipertrofia” que determina que la obesidad y

Tabla 1. Variedades histológicas de los lipomas

ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020 83

reportaron que los más frecuentes son los fibrolipomas. 1, 32, 33

Debido a que el lipoma oral puede presentarse ocasionalmente como un nódulo con una superficie de color normal, el lipoma simple, el neurofibroma, la hiperplasia fibrosa y el adenoma pleomorfo de glándulas salivales y otras neo- plasias benignas mesenquimales, también pueden ser incluidas en el diagnóstico diferencial.34

Se realiza bajo anestesia general debido al gran tamaño que presen- taba la lesión y debido al riesgo a daño a estructuras anatómicas de la región geniana, como es el con- ducto de Stenon y como la gran cantidad de vasos y nervios que se extienden por el tejido celular subcutáneo y por el espesor de la capa muscular superficial de dicha región, entre los cuales podemos encontrar el nervio facial, la arteria facial entre otros vasos de gran re- levancia.

CONCLUSIONES

Las características de un lipoma son típicas y muy clásicas. Sin em- bargo, los lipomas de la mu-cosa bucal son inusuales; se desarrollan y crecen lentamente hasta que alte- ran la función y estética del pacien- te. Tienen muy buen pronóstico, y es poco probable que recurran, por lo que un correcto diagnósti- co histopatológico sumado a los detalles clínicos e imagenológicos son muy importantes y esenciales para su diagnóstico y correcto tra- tamiento.

Autores

Tessie Harfuch Capdevila* Ilan Vinitzky Brener** Carlos J. Liceaga Escalera*** Beatriz C. Aldape Barrios**** & Alfonso Rivero *****

*Tessie Harfuch Capdevila Cirujano dentista Universidad Anáhuac **Ilan Vinitzky Brener Cirujano dentista

Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Maestría en Educación.

Facultad de Odontología en Universidad del Anáhuac Norte

***Carlos J. Liceaga Escalera.

Jefe de Servicio de Cirugía Oral y Maxilo- facial.

Hospital Juárez de México.

****Beatriz C. Aldape Barrios Patóloga Oral.

Profesora de Patología Bucal Facultad de Odontología.

Universidad Nacional Autónoma de Méxi- co UNAM, CU

*****Alfonso Rivero Chávez Cirujano dentista UNAM Hospital Juárez de México. México tessie.harfuch@gmail.com

MÉXICO