INTRODUCCIÓN

Las restauraciones de disilicato de litio han mostrado gran resisten- cia a la fractura, dentro de las ce- rámicas vítreas (desde 400 MPa), la calidad de adaptación es supe- rada por la cerámica feldespáti- ca, por lo que es importante eva- luar la resistencia de los distintos materiales cerámicos para poder utilizarlos bajo distintos criterios y escenarios clínicos múltiples. (Clausen, 2010)

Aplicar la terminación o diseño marginal en filo de cuchillo provee menor desgaste posible entre las terminaciones descritas en la lite- ratura, la experimentación acerca de su resistencia en comparación con la terminación tipo chamfer (gold standar), colaborando con disminuir efectos biomecánicos perjudiciales al diente, aparato es- tomatognático.

Cuando es menor la anulación del bisel en la terminación marginal, menor es el espesor del cemento. Las discrepancias marginales son equivalentes al espesor del cemen- to en la zona del hombro, reducir la preparación a hombros de menor angulación es un objetivo desea- ble. (Preis & Behr, 2015)

Una prótesis dental fija con buen ajuste marginal puede reducir los riesgos de caries secundarias y enfermedades gingivales y perio- dontales, disminuyendo al míni- mo la impactación en el margen, bacterias, placa y la resistencia del material. Un mal ajuste marginal

reporta como una causa funda- mental de fracaso de una prótesis dental fija, la terminación en filo de cuchillo es al respecto una de las mejores terminaciones por lo que su uso adecuado se converti- ría en una gran opción clínica. (Ki, 2013) La idea es poder obtener un buen sellado cervical de la próte- sis coronaria, con la preparación dental. (Pegoraro, 2010). Se men- ciona en una revisión bibliográ- fica realizada por Contrepois y et al., que los factores que influyen en la adaptación marginal son: (Contrepois, 2013), configuración marginal, espacio necesario para la cementación, proceso de ce- mentación en sí, proceso de con- fección de la corona.

Los estudios realizados en relación con el cumplimiento de los pará- metros teóricos para la preparación de coronas totales de cerámica en prótesis fija convencional mues- tran que ningún parámetro teórico se cumple en la clínica de odontó- logos generales en Estados Unidos, la muestra fue de 263 dientes a los que se evaluaron bajo microscopia electrónica y análisis matemáticos, se encontró que el error encontra- do fue: (Tiu, 2015). La convergencia oclusal promedio excedían los 43 grados. Las preparaciones fueron de 0,4 a 0,8 mm de espesor.

El desgaste en oclusal fue excesivo de 1.8 a 5,2 mm. Se comparó unión adhesiva versus la fuerza cohesiva en distintos materiales CAD CAM (resinosos, varias cerámicas de uso dental) y su influencia respecto al sistemas adhesivos ocupado (auto

grabadores / SE y universales), se mostró que no existe diferencia significativa al elegir un sistema de quinta o sexta generación, con excepción del Peak universal bond (Ultradent 5g) el cual contiene clor- hexidina; sin embargo, existe di- ferencia en cuanto al material por utilizar, el disilicato de litio mostró mejor adhesión que la zirconio siendo este un factor decisivo. (Si- gueira, 2016) Quante 2008, mani- fiesta que se debe evaluar el ajuste marginal e interno de las coronas de metal-cerámica fabricadas con un nuevo procedimiento de fusión por láser versus CAD CAM, este proceso tiene una alta precisión del ajuste interno y es comparable en pasos; sin embargo, su rendi- miento es mayor en rapidez y más eficacia. (Quante, 2008)

El uso de sistemas CAD CAM re- duce significativamente la pre- sencia de errores atribuibles a las técnicas de laboratorio, la calidad de los materiales, la manipulación humana, mejora el tiempo de tra- bajo clínico, la velocidad del proce- sado de laboratorio, la comodidad del paciente, la seguridad del re- gistro y almacenamiento de la in- formación; esta tecnología es una herramienta útil para la odontolo- gía. (Habekost, 2011). Se pretende generar evidencia para la toma de decisiones clínicas sobre el uso de esta preparación marginal en co- ronas de disilicato de litio, a varios espesores usando un protocolo adhesivo establecido para proveer confianza sobre la instauración de un tratamiento seguro, por tanto, se evitan consecuencias medico le-

gales, económicas y psicosociales. (Ezatollah,2011). El ajuste alrede- dor de toda la preparación es más importante que el marginal de la corona, bajo dos métodos de me- dición como microtomografía y el método óptico, se estableció que los dos ajustes (marginal y perifé- rico) son importantes y que los dos métodos de medición son confia- bles para determinar el espacio. (Runguanganut, 2010).

MATERIALES Y METODOS

Se va a evaluar la resistencia a la fractura de coronas en disilicato de litio con terminaciones en filo de cuchillo elaboradas en CAD – CAM. Estudio experimental, transversal y de laboratorio in vitro. Muestra de 40 premolares (n=40), 40 (n=40) coronas de cerámica.

Criterios de inclusión

•Premolares extraídos hace 1 año.

•Premolares sin compromiso pul- par.

•Premolares sin lesiones cavitarías mayores de 0,5 mm en esmalte.

•Premolares superiores con altu- ra cervicoincisal de 9 mm, mesio distal de 7 mm, vestíbulo lingual de 7 mm con un rango de más- menos 0.5 mm.

•Premolares superiores con una longitud radicular de más de 10mm.

•Premolares superiores extraídos por motivo ortodónticos.

Criterios de exclusión

•Premolares con afectación perio- dontal quistes, granulomas, abs- cesos.

•Premolares con patología trau- mática, fracturas, fisuras.

•Desgaste del esmalte mayor de 0,3 mm por cualquier causa, en cualquier localización de la coro- na clínica.

•Premolares inferiores.

•Premolares con alteración con- génita, microdoncia, enanismo radicular, hipoplasia del esmalte, fusión, gemación.

•Premolares con alteraciones ad- quiridas no traumáticas, fluoro- sis, abrasiones, erosión.

•Premolares con alteraciones de su forma.

Se obtuvieron 40 premolares extraí- dos por motivos ortodónticos, sin lesiones severas que comprometan gravemente la integridad de los te- jidos dentales en un lapso de 1 año, la muestra recogida fue conservada en agua destilada por 7 días y su- mergida en solución salina 48 ho- ras antes de su preparación hasta su cementación y 48 horas antes de ser fracturadas, estos se agruparon aleatoriamente (figura 1).

Los dientes previo a su desgaste fueron calibrados con el uso de un pie de rey, para ser incluidos en el estudio en dimensiones lo más si- milares posibles, se realiza matriz de silicona de condensación pasta pesada (fig., 2), forma aproximada a un cuadrado con la ayuda de un troquel de plástico calibrado (fig.

MUESTRA

40 premolares

Figura 1. Flujograma de Investigación

3)se introduce el diente, esta ma- triz guía se cortó con la ayuda de una hoja de bisturí # 12 en sentido vestíbulo palatino y posteriormen- te mesiodistal conforme se avan- zaba con el tallado del diente.

La preparación fue realizada con terminaciones en filo de cuchillo (bisel) como también chamfer.

Se escanea cada una de las super- ficies preparadas, con la ayuda de un medio de contraste como lo es el espray ZIRKON de ZirkonZahn, cara vestibular, oclusal, lingual, mesial, distal, (Fig. 4), se revisa ar- chivo digital en busca de errores, aceptado, se procede a calibrar la corona espesor (0,8 y 0,5 mm), se delimita la línea de terminación en preparaciones chamfer como filo de cuchillo. En el sistema CAD CAM se carga disco de cera, proce- sado en 20 minutos aproximada- mente, fresando en cera 6 coronas en cada ocasión.

Se procede a retirar las coronas del disco de cera con la ayuda de una fresa de fisura de carburo de halo amarillo para pieza de mano, y a pulir la corona en el sitio que man- tuvo el conector; liberada la coro- na se revisa el margen y se procede a la confección del bebedero con cera para bebederos calibrada a 0,5 mm de largo y angulación de mayor a 90 grados. (Fig. 5)

CEMENTACIÓN

Sobre la superficie interna de la co- rona de disilicato de litio, se colocó una capa de ácido fluorhídrico al 10 % de la casa Condac Porcelana de FGM y demás materiales según las instrucciones de fabricante, se colocó ácido ortofosfórico por 30 segundos, en toda la superficie (Fig. 6), se secó con papel absor- bente estéril, finalmente de colocó silano Prosil de FGM y se dejó se- car durante 1 minuto.

La superficie dentaria se preparó con una limpieza con alcohol an- tiséptico 70 volúmenes y un ce- pillado leve, colocación de ácido ortofosfórico Kerr durante 15 se- gundos, mediante Brush Kerr del Primer Kerr y sistema adhesivo de cuarta generación Optibond FL durante 20 segundos, contenido en KIT. Ulteriormente se prepa- ra el cemento Relix Ultímate de la casa 3M en una loseta de vidrio se mezcló durante 10 segundos y se colocó en la superficie interna de la corona y en el muñón se unió la corona y el diente mediante pre- sión digital, se pinzó hasta que termine su polimerización, inme- diatamente se aplicó glicerina con un brush se retiró los excesos de cemento. (Fig. 6).

RESISTENCIA A LA COMPRESIÓN

Se usó una máquina de ensayos universales para la carga mecánica de las coronas después de 2 días de haberlas cementado, se cargó sobre

Figura 7. Fracturas encontradas.

a.Tipos de fractura encontrados en el grupo verde, filo de cuchillo CP, MP, ML.

b.El grupo naranja o chamfer igualmente presentó las mismas fracturas CP, MP y ML.

Tabla 1.

Comparación de la significancia mediante pruebas de normalidad.

PRUEBAS DE NORMALIDAD

Nota: Las casillas con sombra muestran el grado de significancia (Sig.), nótese las 2 prue- bas aplicadas que determinan el grado de libertad (GL.)

Tabla 2.

Fuerza Horizontal: Media (M) y desviación estándar de la resistencia flexural en Newtons (N) del DSL en terminación chamfer y filo de cuchillo.

Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia sig- nificativa), válido para comparación dentro de una misma fila; letras minúsculas iguales

(aa)significan medidas iguales (no hay diferencia significativa), válido para compara- ción en sentido vertical.

Tabla 3.

Fuerza horizontal: frecuencia (#) y porcentaje (%) de los tipos de

fractura en terminación chamfer y filo de cuchillo.

Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia sig- nificativa), válido para comparación dentro de una misma fila y de un mismo grupo, las casillas pintadas del mismo color delimitan el grupo en el cual se hace válida la compa- ración. Los valores n/n se leen, n1= porcentaje y n2= frecuencia.

Tabla 4.

Fuerza vertical: frecuencia (#) y porcentaje (%) de los tipos de

fractura en terminación chamfer y filo de cuchillo.

Nota: Letras mayúsculas iguales (AA) significan medidas iguales (no hay diferencia sig- nificativa), válido para comparación dentro de una misma fila y de un mismo grupo, las casillas pintadas del mismo color delimitan el grupo en el cual se hace válida la compa- ración. Los valores n/n se leen, n1= porcentaje y n2= frecuencia.

la superficie oclusal en su centro con una esfera de 1 mm de diáme- tro con una fuerza de 5 Newtons, inicialmente con una velocidad de 1 mm/min hasta que se produjo la primera fractura en cada caso, la ocurrencia de la fractura se regis- traba en el software de Exel, y las diferencias estadísticas entre los grupos se validaron por medio de ANOVA y la T - Student en cuanto a la significancia de los resultados fue demostrada tras tabulación de los datos (Tabla 1), de resistencia flexural (Tabla 2), y de tipos de frac- tura encontrados. (Fig. 7).

RESULTADOS

Horizontal a 0,5 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,566, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilate- ral) = 0,010) es inferior a P=0,05 por tanto las medias de las dos mues- tras no son similares, mayor valor se tiene en filo de cuchillo.

Horizontal a 0,8 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,311, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilate- ral) = 0,002) es inferior a P=0,05 por tanto las medias de las dos mues- tras no son similares, mayor valor se tiene en chamfer.

En resumen, es estadísticamen- te significativa la diferencia entre chamfer y filo de cuchillo, mayo- res valores se obtienen en chamfer a 0,8 mm; sin embargo en Filo de cuchillo se los obtiene a 0,5 mm de espesor.

FUERZA VERTICAL

Vertical a 0,5 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,95, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilateral)

=0,001) inferior a P= 0,05; por tan- to, las medias de las dos muestras no son similares, pues en chamfer se tiene un mayor valor.

Vertical a 0,8 mm: En la prueba de Levene, el valor de significación es de 0,166, este valor es superior a 0,05, equivalente a T (Sig. (Bilate- ral) = 0,006) inferior a P= 0,05; por tanto, las medias de las dos mues- tras no son similares, pues mayor valor se tiene en chamfer.

En resumen, es estadísticamente significativa la diferencia entre las medias entre chamfer y filo de cu- chillo, mayor valor se tiene en cha- flán a los 8 mm y a los 0,5 mm.

FUERZA HORIZONTAL

Horizontal 0,5 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP y ML (2 dientes cada uno), se presentó fractura de 2 muñones; En filo de cuchillo más frecuente fue CP y ML (2 dientes cada uno), se presentó fractura de 2 muñones.

Horizontal 0,8 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP (3 dientes); en filo de cuchillo más frecuente fue CP (3 dientes) solo se comprometió el material(DSL), pero en ningún grupo existió frac- tura mixta.

En resumen, en la fuerza horizon- tal a un espesor de 0,8 mm. solo existieron fracturas tipo AP y CP; mientras que a espesores de 0,5

mmtanto en chamfer como filo de cuchillo existieron igual número de ML. También conocida como fractura catastrófica.

FUERZA VERTICAL

Vertical 0,5 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue AP (2 diente), incluso se presentó fractu- ra del muñón ML (1 diente); en filo de cuchillo más frecuente fue CP (3 dientes) solo se comprometió el material (DSL).

Vertical 0,8 mm: En chamfer la fractura más frecuente fue CP (3 diente); en filo de cuchillo más fre-

cuente fue AP (3 dientes) solo se comprometió el material (DSL).

En resumen, en la fuerza verti- cal a un espesor de 0,8 mm. solo existieron fracturas tipo AP y CP; A espesores de 0,5 mm el chamfer produjo fractura catastrófica ML (1 diente) siendo MP la fractura más frecuente. Nótese que en filo que chuchillo solo existió fractura del material. (DSL). (Tabla 3 y 4).

DISCUSIÓN

Clausen menciona que las prótesis fijas adhesivas metal free son un tratamiento seguro comparable con las prótesis fijas convencio- nales (PFC), otros estudios expre- san que su resistencia es inferior. Existen factores que influyen en la resistencia flexural de una PF: (Zetall, 2016) En primer lugar, una corona cementada correctamente (protocolo de adhesión), en segun- do lugar, la cantidad de prepara- ción (espesor del material) y final- mente, el grado de convergencia oclusal (Ideal de 6 a 12 grados en busca de paralelismo).

En el protocolo adhesivo para el estudio se utilizaron materiales ce- rámicos vítreos actuales que per- miten un tratamiento adecuado, además de una resistencia flexural superior a 100N, como en el caso del disilicato de litio (400 Mpa.), el material ideal debe tener resisten- cia y resiliencia suficiente, tanto cerámicas (80 % de contenido ví- treo) y resinas (con refuerzo cerá- mico). (Magne P, 2010) para PFA, considera importante el cemento resinoso, al realizar diseños anató- micos de tipo corona full contorno, (Sharbaf, 2014) se utilizó adhesivos de 4ta. generación superiores en esmalte (Optibond FT), literatura existente menciona como elec- ción sexta generación (Clearfill SE Bond) para generar mejores valo- res de resistencia, no existiendo diferencia significativa entre ellos.

(Scherrer, 2010). El espacio para el cemento fue calibrado en CAD CAM a 60 um. según el estándar. (Gressler, 2015), otros autores de- fienden los espesores de 20, 40 se mostró que 60 micras fue superior con los mejores valores. (Anwar, 2015) para PFA.

El espesor del material en la inves- tigación encontró diferencias es- tadísticas, a mayor espesor mayor resistencia, sin embargo, en filo de cuchillo esta regla parece no cum- plirse totalmente puesto que este mostro resultados superiores ante la compresión horizontal, en con- traposición a lo encontrado por Politek en coronas de Alúmina a un intervalo de 0,2 mm de espesor, refiere no existe diferencia estadís- tica los espesores varían entre 0.6

mmy 0,4 mm. (Potiket N, 2004 ) o con lo encontrado en coronas de cerámica vítrea donde la cantidad de preparación ( 0.8 mm a 1.2 mm) influye en menor medida sin dife- rencia estadística ente los grupos, (Zhang, Barani, & Bush, 2016) se puede inferir en que para disilicato de litio el espesor sí es importante. (Clausen & Milia-Abou, 2010). Co- tejar resultados con una muestra mayor, utilizando diferentes ma- teriales, test de compresión de los espesores en cuestión sería lo re- comendable. (Attia A, 2004)

Diferencia significativa en la resis- tencia flexural entre el chamfer y el filo de cuchillo, la elección de cha- mfer, (Maghrabi, 2011) a espesor mayor a 0,8 mm con promedio de 610 N (Alúmina) en comparación con filo de cuchillo, (Ezatollah & Neda, 2010) persiste la duda a es- pesores de 0,5 mm, hay que tomar en cuenta que la posibilidad de po- sicionar incorrectamente la coro- na sobre su muñón aumenta en la terminaciones horizontales como el chamfer, (Kaukinen, 1996) por otra parte Edelhoff da importan- cia a preparaciones mínimamente invasivas, para la conservación del

tejido, resalta la importancia de la morfología dental y el tipo de pre- paración, (Edelhoff, 2012) prepa- raciones filo de cuchillo proveen menor desgaste dentario. (Fried- lander L. 1990).

La resistencia flexural del disilica- to es superior dentro de las vitro- cerámicas los valores oscilaron a partir de 2895 a 4173 N, (Clausen & Milia-Abou, 2010) materiales con valores mayores a 100 N son utili- zables en boca, la importancia del uso de una guarda oclusal después del tratamiento rehabilitador, de- bido a que las cargas masticato- rias se producen aleatoriamente en el tiempo, el que al cabo de un lapso mediático de tiempo podría generar fallas en el material o frac- tura en el diente, (Rueda, 2015) la prevalencia de las fracturas en promedio esta alcanza de 3,5 a 24

%en especial coronas metal cerá- mica, donde la fractura del núcleo alcanza un 3,5 % y la de laminación

un 3,5 % en promedio, (Anusavice, 2013) el termociclado mostró que, las fracturas se dan en el cemento mas no en el esmalte. (Gerdolle, 2005) coincidencia encontrada en el estudio con prevalencia de frac- tura en el material de disilicato de litio pero no en el diente.

CONCLUSIONES

El chamfer fue significativamente mejor al filo de cuchillo respecto a la resistencia flexural; sin embar- go, el filo de cuchillo fue superior ante fuerzas horizontales en espe- sores de 0,5 mm.

El espesor del material fue directa- mente proporcional a la resisten- cia flexural, los mejores valores se observaron a 0,8mm.

Los tipos de fractura más prevalen- tes fueron; la adhesiva en dentina y la cohesiva en porcelana, además su diferencia fue significativa en espe-

sores de 0,5 mm, donde la fractura incluso afectó el muñón.

AUTORES

1 Zúñiga Llerena Marco,

2Rosero Salas Fabián.,

3Velásquez Ron Byron https://orcid.org/0000-0001-5660-3941

1 Especialista. Facultad de Odontología Postgrado de Rehabilitación Oral. Uni- versidad de las Américas. Campus Colón. Quito-Ecuador

2 Especialista en Periodoncia e Implanto- logia. Facultad de Odontología Postgrado de Rehabilitación Oral. Universidad de las Américas. Campus Colón. Quito-Ecuador

3 PhD. Facultad de Odontología. Uni- versidad de las Américas. Campus Colón. Quito-Ecuador

CORRESPONDENCIA.

byron.velasquez@udla.edu.ec Colon y 6 de Diciembre .

Telf 3981000 +593984938162, Facultad de Odontología, Universidad de las Américas.

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