INTRODUCTION

Como consecuencia de los cam- bios patológicos en el tejido pul- par, el sistema de conductos radi- culares puede albergar una gran cantidad de irritantes; bacterias y sus subproductos, fragmentos y toxinas bacterianas, productos de degradación del tejido pulpar, que desencadenan una serie de cam- bios inflamatorios defensivos. Los cambios tisulares van a depender del número de microorganismos, su virulencia y la capacidad de de- fensa del organismo. Si los irritan- tes son removidos, el proceso infla- matorio va a ser transitorio, breve y ceder por sí solo; por el contrario, si existe una gran cantidad de mi- croorganismos con gran virulencia y una capacidad defensiva baja o disminuida, se desencadenará un proceso inflamatorio agudo; pero si la cantidad de microorganismos es reducida, su virulencia atenua- da y existe una buena capacidad de defensa, el proceso inflamato- rio dará lugar a un cuadro crónico y no agudo. (Lasala, A. 1992).

La inflamación del tejido periapical o perirradicular de origen pulpar, se debe a la llegada de los irritantes antes mencionados e incluso a la llegada de bacterias, ya sea a tra- vés del foramen apical principal,

omediante conductos laterales, entre otros. De forma muy similar a lo que sucede en la inflamación pulpar, no existe correlación di- recta entre las características clíni- cas y los hallazgos histológicos, lo que genera una gran controversia a la hora de realizar el diagnóstico entre un granuloma y un quiste, ya que muchas veces este se realiza con base en la radiografía de con- trol lo cual no tiene credibilidad. (Lasala, A. 1992)

El objetivo principal del tratamien- to endodóntico en una periodonti- tis apical, es reducir lo más posible el número de microorganismos

dentro del conducto radicular y así inactivar las toxinas producidas por estos.

El siguiente caso clínico trata de una zona radiolúcida periapical a nivel de un anterior superior, producida por un trauma den- tal, a la cual se le realizó un trata- miento mediante apexificación con hidróxido de calcio y un selle completo del conducto con un biocerámico. Se da seguimiento a distancia y se observa su evolu- ción interna mediante tomogra- fías y externa, con cambios que se tuvieron que hacer con respecto a la restaurativa, pasando por varias etapas hasta llegar a poste y corona completa.

MARCO TEÓRICO

La lesión periapical de origen en- dodóntico es una de las patologías más frecuentes que se encuentran a nivel del hueso alveolar, y repre- senta una respuesta inflamatoria por infección bacteriana de los conductos radiculares. Estas lesio- nes se desarrollan por la inflama- ción del ligamento periodontal en una variedad de condiciones pa- tológicas como: el absceso apical, granuloma periapical y quiste radi- cular ocasionado por trauma o en- fermedad pulpar. La única manera de diferenciar estas patologías es mediante un examen histopatoló- gico para determinar su condición real. (Castelucci, 2002).

Además de los posibles signos y síntomas asociados con las lesio- nes periapicales, hay cambios en la mineralización y la estructura del hueso periradicular que da como resultados la reabsorción ósea. Esta afección puede ser detectada mediante varias técnicas radiográ- ficas como una radiolucencia pe- riapical. El manejo inicial de esta condición es el tratamiento endo- dóntico no quirúrgico y, en caso de no resolución, se recomienda

la intervención quirúrgica. Los es- tudios han reportado una alta tasa de éxito, alrededor de un 94%, en la resolución de lesiones periapicales en tratamientos no quirúrgicos. (Castelucci, 2002).

Para lograr el éxito a largo plazo del tratamiento endodóntico se necesita una completa asepsia y una obturación en tercera dimen- sión del conducto radicular. La suspensión del desarrollo radi- cular causado por el trauma o la enfermedad pulpar presenta un gran desafío para el tratamiento endodóntico como restaurativo. Las paredes del conducto radicular son bastante delgadas, y pueden ser demasiado débiles para resistir las fuerzas de masticación hacién- dolas propensas a la fractura. La divergencia apical y la ausencia de una constricción apical normal en el conducto radicular dificultan la realización de: completa debrida- ción, correcta desinfección, y el control de la obturación. (Patil S., et ál, 2011).

En las últimas décadas, el trata- miento ideal en piezas necróticas con ápice abierto es la apexifica- ción con hidróxido de calcio; sin embargo, esta presenta varias des- ventajas: múltiples citas, posible recontaminación del conducto durante el período de recambios y aumento de fragilidad del conduc- to radicular.

Ocasionalmente la obturación se extruye hacia el tejido periradicu- lar, el cual puede tener un efecto doloroso en el pronóstico del tra- tamiento endodóntico. Con el de- sarrollo de los biomateriales se ha fomentado la regeneración peria- pical y se ha logrado prevenir com- plicaciones como la sobreobtura- ción de los conductos con ápice abierto. (Park J., and Lee J., 2008)

El Biodentine® (Septodont, Fran- cia) es un material biocerámico de

alta pureza compuesto de silicato tricálcico, carbonato de calcio, óxi- do de zirconio y un grupo a base de agua que contiene cloruro de cal- cio como acelerador y un agente reductor del agua. (Burak, M., Bil- ge, M. y Unverdi, A., 2013).

La reacción del polvo con el lí- quido, conduce al fraguado e hi- dratación del cemento de silicato tricálcico, esta hidratación lleva a la formación de un gel de silicato de calcio hidratado e hidróxido de calcio. El proceso de fraguado re- sulta de la formación de cristales que se depositan en una solución sobresaturada. (Pradelle-Plasse, University Paris).

Dentro de las ventajas que posee el Biodentine® con respecto al MTA se encuentran: tiene un tiempo de fraguado menor el cual es de 10-12 minutos, mejor resistencia mecá- nica, de 300 mPa, y es de fácil ma- nipulación. (Pelegrí, M. 2011).

El tratamiento endodóntico se considera exitoso principalmen- te cuando hay ausencia de dolor y de radio lucidez periapical en la pieza tratada endodónticamente. El método de diagnóstico más re- ciente: Cone Bean (CBCT) es con- siderado como una herramienta de diagnóstico útil para evaluar la cicatrización periapical midiendo el verdadero tamaño de la lesión periapical en tres dimensiones, que se subestimó en su mayoría por las radiografías periapicales. (Shekhar V. y Shashikala K., 2013)

REPORTE DEL CASO CLÍNICO

Se presenta una paciente femeni- na de 21 años de edad a la Clínica de Odontología de la Universidad Latina de Costa Rica, en el área de postgrado de Endodoncia: la joven deseaba un blanqueamiento en la pieza 2.1 la cual tenía una pigmen- tación amarillenta debido a haber sufrido un trauma cuando era niña

Figura 1: Pieza 2,1, nótese coloración amarillenta de la corona y la fistulografía

A

BC

Figura 2: A) Radiografía panorámica donde se logra ver la lesión periapical en pieza 2,1

B)Radiografía periapical que muestra tamaño de la lesión osteolítica. C) Seguimiento de la fístula hacia el ápice de la pieza.

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en la zona de los incisivos maxila- res superiores.

En el examen clínico se observa una fístula en la mucosa vestibular correspondiente a la pieza 2.1 (Fi- gura 1). La paciente se encuentra asintomática, se realizan pruebas de vitalidad las cuales responden negativas en la pieza 2.1 y positivas en la pieza 1.1, el incisivo superior derecho responde con normalidad a la percusión y palpación y el inci- sivo superior izquierdo refiere do- lor a la percusión, palpación y no presenta sensibilidad. Se procede a seguir la fístula con una gutaper- cha, como se muestra en la figura 1-B.

En las radiografías panorámicas y periapicales se observa lesión de gran tamaño en la zona anterior y el ápice abierto en la pieza 2.1, (fi- gura 2). En la pieza 1.1 se observa ápice cerrado y ninguna sintoma- tología.

Se le indica a la paciente de la ne- cesidad de realizar un CBCT para determinar el tamaño real de la le- sión real y sus límites anatómicos, (Figura 3).

Se decide realizar apexificación a la pieza 2.1. En la primera cita bajo anestesia y con un correcto aislamiento con dique de hule, se hace la apertura y desinfección del conducto con clorhexidina al 2% (Consepsis - Ultradent®), se toma longitud de trabajo con una lima k #130, posteriormente se deja me- dicado intra conducto con hidróxi- do de calcio (CaOH, Vitapex®) y se sella con ionomero de vidrio (Figu- ra 4 A, B, C, D).

La paciente vuelve a la consulta tres meses después, sin síntomas clínicos ni fístula y ausencia de la sensibilidad referida al inicio. Se toma radiografía de control y no se observa ningún cambio radio- gráfico, se procedió a realizar todo

Figura 3: CBCT de la lesión periapical A) Cortes con mediciones de la dimensión de la zona de osteolisis B) Lesión rodeando el ápice abierto por una extensa zona de osteolisis de límites poco definidos, que adelgaza y perfora corticales en vestibular palatino y en el piso de fosas nasales.

Figura 4: Procedimiento Clínico A) Aislamiento total con dique de hule y toma LT con lima k #130 B) Radiografía longitud de trabajo 1mm corto del ápice C) Medicación intraconduc- to CaOH, vitapex D) Nótese la radioopacidad del hidroxido de calcio iodoformado.

Figura 5: Radiografías de control A) Periapical control a los 3 meses B) Recambio hi- dróxido de calcio, nótese ya la formación ósea C) Radiografía periapical control a los 6 meses, se nota definición ósea. D) Obsérvese la consistencia del Biodentine E) Obtura- ción de este con empacador F) Radiografía obturación del conducto

el protocolo de la primera cita, se deja en observación 3 meses más, después de este tiempo, clínica- mente se encuentra igual la pieza y radiográficamente se observa for- mación ósea (Figura 5A, 5B, 5C). Después de nueve meses de co- menzado el tratamiento, se decide continuar con la obturación del conducto radicular, el cual se relle- na completamente con Biodentine (figuras 5D, 5E)

Posteriormente se presenta a las 5 semanas para realizar el control respectivo de la pieza, y se observa la reabsorción del material que fue extruido hacia la zona periapical. Figura 6

Se da seguimiento del caso por tres años y se hace el comparativo de las tomografías observando un cambio notorio en la formación ósea. Figura 7

En cuanto a la perspectiva clínica de la decolaración que sufrió esa pieza y que fuera el motivo de con- sulta de la paciente, se procedió a realizar un blanqueamiento inter- no al año, obteniendo un aclara- miento notorio. Figura 8

Sin embargo con el paso del tiem- po la pieza sufre decoloración nue- vamente, y se refiere a la paciente para que le hicieran una carilla de resina. Figura 9

Después de cuatro meses, mor- diendo un alimento duro fractura la pieza dental, se procede a aten- derla de inmediato, y se prepara espacio para colocar un poste so- bre el biocerámico, muñón y adap- tación de corona plástica. Figuras 10 a, b, c, d, e y f.

Despúes de cuatro años de inicia- do el tratamiento ( en el 2018) la paciente posee una corona defi- nitiva, teniendo una gran mejoría en el aspecto estético, a la vez de seguir en vías de éxito la cicatri-

zación ósea como lo muestra la imagen periapical. Otro aspecto importante por considerar es que este material biocerámico permi- tió poder hacer espacio para colo- car un poste. Figuras 11 y 12

Pasados 6 meses, la paciente se presenta a consulta de emergen- cia, y relata que: jugando con su sobrina de dos años, dio una vuelta y le pegó en el diente, lo que lo aflo- jó. Se valora el caso y tiene movili- dad clase 3, se le quita la corona, la cual se viene con el poste además del desprendimiento de parte ra- dicular, se le explica la situación a la paciente y se decide por razones económicas y estéticas cemen- tar de nuevo y dar seguimiento al caso. Figuras 13, 14, 15 y 16.

DISCUSIÓN

La tomografía dental (CBCT) es una excelente herramienta para el seguimiento de varios retos que se puedan presentar en la práctica, ya que es mucho más precisa en la detección y localización de pro- blemas endodónticos. Esta puede brindar información adicional en tercera dimensión comparado con la radiografía periapical conven- cional, va a ayudar en el diagnós- tico, plan de tratamiento, manejo y seguimiento. En este caso se utili- zó la radiografía convencional y el CBCT para el diagnóstico y la fina- lización del tratamiento. Las imá- genes obtenidas con la radiografía periapical en el diagnóstico inicial, no detallaban los límites anatómi- cos en cuanto a la extensión de la lesión los cuales se manifestaron con exactitud una vez tomado el CBCT, revelando la extensión, ta- maño y localización exacta de la zona radiolúcida.

El desarrollo incompleto de las raí- ces por necrosis pulpar en una pie- za permanente con la ausencia de una constricción apical y las pare- des radiculares debilitadas, hacen

que el tratamiento endodóntico sea un reto durante todo el proce- dimiento de irrigación y de obtura- ción del conducto radicular, ya que la mayoría de los materiales utili- zados durante el proceso pueden extruirse hacia el tejido periapical, provocando una reacción inflama- toria o alérgica (Moule AJ, 2007). Por esta razón el material utilizado para la irrigación en este caso fue la clorhexidina al 2% en vez del hi- poclorito de sodio, que ayuda por sus propiedades antimicrobianas y baja citotoxicidad en contacto con el tejido periapical. (Tanomaru F., 2002).

La dificultad para eliminar los mi- croorganismos restantes dentro del sistema del conducto radicu- lar y los túbulos dentinarios, aún con abundante irrigación y pro- cedimientos mecánicos hacen im- prescindible el uso de medicación intraconducto. (Manzur A et ál., 2007). El hidróxido de calcio es la medicación intraconducto más utilizada debido a su actividad an- timicrobiana, y por su elevado pH que puede generar en el medio. Este medio alcalino es importante, ya que reduce considerablemente el número de microorganismos, disuelve tejido orgánico, inactiva las endotoxinas y previene la reab- sorción radicular (Zmener O et ál., 2007)

En la mayoría de apexificaciones en piezas con ápices abiertos con periodontitis apical, es importan- te la creación de un tapón para el selle apical y evitar la filtración bacteriana. (Vidal K., 2016) A prin- cipios de 1994 con la introducción del MTA por Torabinejad se pro- movió este producto para el uso de encapsulaciones directas, pulpo- tomías y selle de perforaciones del conducto radicular, por lo que fue por mucho tiempo el material ideal para la terapia de apexificación por su excelente biocompatibilidad y su gran capacidad de sellado. (To-

rabinejad M, et ál. 2010) El MTA es un cemento bioactivo con la capa- cidad de inducir a la formación de nuevo cemento y ligamento perio- dontal, lo cual hace que este mate- rial sea biológicamente aceptable para el cierre de un conducto con ápice abierto. (Bakland LK et ál. 2012)

El Biodentine® se considera un material adecuado para una tera- pia de apexificación. Según Zini- ni y cols en el 2012 lo consideran como un material bioactivo, por- que induce a la diferenciación de células odontoblásticas y la pro- liferación de otras células. La res- puesta de la pulpa dental después de una encapsulación directa con este biocerámico genera una for- mación completa de puente denti- nario y una capa de células odon- toblásticas. (Tziafa C. et ál. 2014).

CONCLUSIONES

Se demuestra en este caso clínico, cómo con un buen sellado con un material biocerámico se puede lo- grar el éxito ante una lesión pato- lógica de gran tamaño en cuanto a su reducción hasta prácticamente desaparecer, con controles a través de los años de tomografía, a la vez que se mantiene asintomática.

Sin embargo, muchos casos como estos, pueden llegar a fracasar por el infortunio del trauma, son pa- cientes que llegan a tener múlti- ples golpes en la misma pieza de- jando incertidumbre en relación con el éxito a distancia.

En el peor escenario de pérdida de la pieza, se logra dejar un lecho óseo sano que facilite a futuro el recibir una rehabilitación con im- plante dental.

Autores:

*Mayid Barzuna U. - **Edgar Pabón B.

*Director del Postgrado de Endodoncia de Universidad Latina, Costa Rica

**Residente Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina de Costa Rica

COSTA RICA

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