29ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
Tratamiento no quirúrgico de lesión
periapical de gran tamaño: Reporte de caso
Tratamiento no quirúrgico de lesión
periapical de gran tamaño: Reporte de caso
Non-surgical Therapeutics of large size
periapical injury: Clinical case report
Non-surgical Therapeutics of large size
periapical injury: Clinical case report
Mayid Barzuna, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, endobarzuna@hotmail.com
Edgar Pabón, Universidad Latina, Costa Rica, edgarp5@hotmail.com
RE SU MEN
Se describe un caso clínico sobre una mujer de 21 años de edad la cual sufrió trauma dental a los 6 años que
comprometió al incisivo superior izquierdo lo cual con el tiempo generó o se formó una gran lesión periapical en
esta región. Radiográficamente se observa la formación incompleta de la raíz, las paredes del conducto radicular
delgadas, y una extensa lesión periapical. Se realizó el desbridamiento químico-mecánico con limas K y se ejecutó
la desinfección del conducto radicular con clorhexidina al 2%. El conducto se deja medicado con hidróxido de
calcio (Vitapex®), el cual se reemplaza periódicamente con dicho material hasta los nueve meses, finalmente
se obtura con Biodentine®. Se da seguimiento al caso a través de cuatro años, pasando por blanqueamiento
interno, carilla de resina hasta llegar a poste intra radicular con corona completa de porcelana en lo concerniente
al aspecto estético. En cuanto a la lesión periapical de gran tamaño, se llega a observar por medio de tomografías,
disminución de la lesión al mínimo y genera cicatrización ósea. En relación con la observación clínica hay
desaparición de la fístula y ausencia de sintomatología.
PALABRAS CLAVE
Trauma dental, daño periapical, biocerámicos, biodentina, apexificación, enfermedades periapicales, obturación
endodóntica
ABSTRACT
This report describes a clinical case involving a 21-year-old woman, who suffered dental trauma at age 6,
compromising left tooth 2.1. On time she developed a large periapical injury in this area. Radiographically,
incomplete root formation, thin walls of the root canal, and extensive periapical damage is clearly shown. Chemo-
mechanical debridement was performed with K files and disinfection of the root canal using 2% chlorhexidine.
The root canal was left medicated with calcium hydroxide (Metapex), which was replaced periodically until 9
months. Finally, the root canal was completely sealed with Biodentine. The case had a follow up for over four years
and concerning esthetical aspects, through this period of time an internal whitening, resin veneer, intra radicular
post and complete crown were provided. Regarding the considerable periapical injury, tomography shows that
it has been drastically reduced and generated bone healing. Clinical observations also show that the fistula and
symptomatology disappeared.
KEY WORDS
Dental trauma, periapical injury, bioceramics, biodentine, apexification, periapical diseases, endodontic
obturation
Recibido: 30 agosto, 2018
Aceptado para publicar: 5 diciembre, 2019
Barzuna, M. & Pabón, E. (2020). Tratamiento no quirúrgico de lesión periapical de gran tamaño: Reporte de
caso. Odontología Vital, 1(32), 29-38. https://doi.org/10.59334/ROV.v1i32.377
ISSN 2215-5740
Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18 https://doi.org/10.59334/ROV.v1i32.377
30 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
INTRODUCTION
Como consecuencia de los cam-
bios patológicos en el tejido pul-
par, el sistema de conductos radi-
culares puede albergar una gran
cantidad de irritantes; bacterias y
sus subproductos, fragmentos y
toxinas bacterianas, productos de
degradación del tejido pulpar, que
desencadenan una serie de cam-
bios inflamatorios defensivos. Los
cambios tisulares van a depender
del número de microorganismos,
su virulencia y la capacidad de de-
fensa del organismo. Si los irritan-
tes son removidos, el proceso infla-
matorio va a ser transitorio, breve y
ceder por sí solo; por el contrario,
si existe una gran cantidad de mi-
croorganismos con gran virulencia
y una capacidad defensiva baja o
disminuida, se desencadenará un
proceso inflamatorio agudo; pero
si la cantidad de microorganismos
es reducida, su virulencia atenua-
da y existe una buena capacidad
de defensa, el proceso inflamato-
rio dará lugar a un cuadro crónico
y no agudo. (Lasala, A. 1992).
La inflamación del tejido periapical
o perirradicular de origen pulpar,
se debe a la llegada de los irritantes
antes mencionados e incluso a la
llegada de bacterias, ya sea a tra-
vés del foramen apical principal,
o mediante conductos laterales,
entre otros. De forma muy similar
a lo que sucede en la inflamación
pulpar, no existe correlación di-
recta entre las características clíni-
cas y los hallazgos histológicos, lo
que genera una gran controversia
a la hora de realizar el diagnóstico
entre un granuloma y un quiste, ya
que muchas veces este se realiza
con base en la radiografía de con-
trol lo cual no tiene credibilidad.
(Lasala, A. 1992)
El objetivo principal del tratamien-
to endodóntico en una periodonti-
tis apical, es reducir lo más posible
el número de microorganismos
dentro del conducto radicular y
así inactivar las toxinas producidas
por estos.
El siguiente caso clínico trata de
una zona radiolúcida periapical
a nivel de un anterior superior,
producida por un trauma den-
tal, a la cual se le realizó un trata-
miento mediante apexificación
con hidróxido de calcio y un selle
completo del conducto con un
biocerámico. Se da seguimiento
a distancia y se observa su evolu-
ción interna mediante tomogra-
fías y externa, con cambios que se
tuvieron que hacer con respecto a
la restaurativa, pasando por varias
etapas hasta llegar a poste y corona
completa.
MARCO TEÓRICO
La lesión periapical de origen en-
dodóntico es una de las patologías
más frecuentes que se encuentran
a nivel del hueso alveolar, y repre-
senta una respuesta inflamatoria
por infección bacteriana de los
conductos radiculares. Estas lesio-
nes se desarrollan por la inflama-
ción del ligamento periodontal en
una variedad de condiciones pa-
tológicas como: el absceso apical,
granuloma periapical y quiste radi-
cular ocasionado por trauma o en-
fermedad pulpar. La única manera
de diferenciar estas patologías es
mediante un examen histopatoló-
gico para determinar su condición
real. (Castelucci, 2002).
Además de los posibles signos y
síntomas asociados con las lesio-
nes periapicales, hay cambios en la
mineralización y la estructura del
hueso periradicular que da como
resultados la reabsorción ósea.
Esta afección puede ser detectada
mediante varias técnicas radiográ-
ficas como una radiolucencia pe-
riapical. El manejo inicial de esta
condición es el tratamiento endo-
dóntico no quirúrgico y, en caso
de no resolución, se recomienda
la intervención quirúrgica. Los es-
tudios han reportado una alta tasa
de éxito, alrededor de un 94%, en la
resolución de lesiones periapicales
en tratamientos no quirúrgicos.
(Castelucci, 2002).
Para lograr el éxito a largo plazo
del tratamiento endodóntico se
necesita una completa asepsia y
una obturación en tercera dimen-
sión del conducto radicular. La
suspensión del desarrollo radi-
cular causado por el trauma o la
enfermedad pulpar presenta un
gran desafío para el tratamiento
endodóntico como restaurativo.
Las paredes del conducto radicular
son bastante delgadas, y pueden
ser demasiado débiles para resistir
las fuerzas de masticación hacién-
dolas propensas a la fractura. La
divergencia apical y la ausencia de
una constricción apical normal en
el conducto radicular dificultan la
realización de: completa debrida-
ción, correcta desinfección, y el
control de la obturación. (Patil S.,
et ál, 2011).
En las últimas décadas, el trata-
miento ideal en piezas necróticas
con ápice abierto es la apexifica-
ción con hidróxido de calcio; sin
embargo, esta presenta varias des-
ventajas: múltiples citas, posible
recontaminación del conducto
durante el período de recambios y
aumento de fragilidad del conduc-
to radicular.
Ocasionalmente la obturación se
extruye hacia el tejido periradicu-
lar, el cual puede tener un efecto
doloroso en el pronóstico del tra-
tamiento endodóntico. Con el de-
sarrollo de los biomateriales se ha
fomentado la regeneración peria-
pical y se ha logrado prevenir com-
plicaciones como la sobreobtura-
ción de los conductos con ápice
abierto. (Park J., and Lee J., 2008)
El Biodentine® (Septodont, Fran-
cia) es un material biocerámico de
Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18
31ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
alta pureza compuesto de silicato
tricálcico, carbonato de calcio, óxi-
do de zirconio y un grupo a base de
agua que contiene cloruro de cal-
cio como acelerador y un agente
reductor del agua. (Burak, M., Bil-
ge, M. y Unverdi, A., 2013).
La reacción del polvo con el lí-
quido, conduce al fraguado e hi-
dratación del cemento de silicato
tricálcico, esta hidratación lleva a
la formación de un gel de silicato
de calcio hidratado e hidróxido de
calcio. El proceso de fraguado re-
sulta de la formación de cristales
que se depositan en una solución
sobresaturada. (Pradelle-Plasse,
University Paris).
Dentro de las ventajas que posee el
Biodentine® con respecto al MTA
se encuentran: tiene un tiempo de
fraguado menor el cual es de 10-12
minutos, mejor resistencia mecá-
nica, de 300 mPa, y es de fácil ma-
nipulación. (Pelegrí, M. 2011).
El tratamiento endodóntico se
considera exitoso principalmen-
te cuando hay ausencia de dolor
y de radio lucidez periapical en la
pieza tratada endodónticamente.
El método de diagnóstico más re-
ciente: Cone Bean (CBCT) es con-
siderado como una herramienta
de diagnóstico útil para evaluar la
cicatrización periapical midiendo
el verdadero tamaño de la lesión
periapical en tres dimensiones,
que se subestimó en su mayoría
por las radiografías periapicales.
(Shekhar V. y Shashikala K., 2013)
REPORTE DEL CASO CLÍNICO
Se presenta una paciente femeni-
na de 21 años de edad a la Clínica
de Odontología de la Universidad
Latina de Costa Rica, en el área de
postgrado de Endodoncia: la joven
deseaba un blanqueamiento en la
pieza 2.1 la cual tenía una pigmen-
tación amarillenta debido a haber
sufrido un trauma cuando era niña
Figura 1: Pieza 2,1, nótese coloración amarillenta de la corona y la fistulografía
Figura 2: A) Radiografía panorámica donde se logra ver la lesión periapical en pieza 2,1
B) Radiografía periapical que muestra tamaño de la lesión osteolítica. C) Seguimiento
de la fístula hacia el ápice de la pieza.
A
B C
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en la zona de los incisivos maxila-
res superiores.
En el examen clínico se observa
una fístula en la mucosa vestibular
correspondiente a la pieza 2.1 (Fi-
gura 1). La paciente se encuentra
asintomática, se realizan pruebas
de vitalidad las cuales responden
negativas en la pieza 2.1 y positivas
en la pieza 1.1, el incisivo superior
derecho responde con normalidad
a la percusión y palpación y el inci-
sivo superior izquierdo refiere do-
lor a la percusión, palpación y no
presenta sensibilidad. Se procede
a seguir la fístula con una gutaper-
cha, como se muestra en la figura
1-B.
En las radiografías panorámicas y
periapicales se observa lesión de
gran tamaño en la zona anterior y
el ápice abierto en la pieza 2.1, (fi-
gura 2). En la pieza 1.1 se observa
ápice cerrado y ninguna sintoma-
tología.
Se le indica a la paciente de la ne-
cesidad de realizar un CBCT para
determinar el tamaño real de la le-
sión real y sus límites anatómicos,
(Figura 3).
Se decide realizar apexificación
a la pieza 2.1. En la primera cita
bajo anestesia y con un correcto
aislamiento con dique de hule, se
hace la apertura y desinfección del
conducto con clorhexidina al 2%
(Consepsis - Ultradent®), se toma
longitud de trabajo con una lima k
#130, posteriormente se deja me-
dicado intra conducto con hidróxi-
do de calcio (CaOH, Vitapex®) y se
sella con ionomero de vidrio (Figu-
ra 4 A, B, C, D).
La paciente vuelve a la consulta
tres meses después, sin síntomas
clínicos ni fístula y ausencia de la
sensibilidad referida al inicio. Se
toma radiografía de control y no
se observa ningún cambio radio-
gráfico, se procedió a realizar todo
Figura 3: CBCT de la lesión periapical A) Cortes con mediciones de la dimensión de la
zona de osteolisis B) Lesión rodeando el ápice abierto por una extensa zona de osteolisis
de límites poco definidos, que adelgaza y perfora corticales en vestibular palatino y en
el piso de fosas nasales.
Figura 4: Procedimiento Clínico A) Aislamiento total con dique de hule y toma LT con lima
k #130 B) Radiografía longitud de trabajo 1mm corto del ápice C) Medicación intraconduc-
to CaOH, vitapex D) Nótese la radioopacidad del hidroxido de calcio iodoformado.
Figura 5: Radiografías de control A) Periapical control a los 3 meses B) Recambio hi-
dróxido de calcio, nótese ya la formación ósea C) Radiografía periapical control a los 6
meses, se nota definición ósea. D) Obsérvese la consistencia del Biodentine E) Obtura-
ción de este con empacador F) Radiografía obturación del conducto
Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18
33ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
Figura 6: Se observa la reabsorción del material extruido en el periápice.
Figura 7: Nótese el gran cambio que ha habido a través de los años en relación con la
formación ósea, en vistas tanto longitudinales como transversales.
Figura 8: Se observa el comparativo del antes y después en relación con el blanquea-
miento dental. Ocurre mejora en un 75%.
34 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
Figura 9: Se le hace un desgaste mínimo por vestibular y se le confecciona
una carilla de resina
Figura 10 a, b, c, d, d, e y f: Se observa clínica y radiográficamente la fractura que sufre la pieza
2.1 y los pasos que se hicieron para resolver la emergencia y dar la estética requerida.
Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18
35ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
Figura 11 y 12: Se muestra la corona definitiva de porcelana en la pieza 2.1 y la
imagen radiográfica periapical donde se nota cicatrización ósea periapical.
Figura 13, 14, 15 y 16: Paciente se presenta con problemas por accidente. Se recementa.
36
ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
el protocolo de la primera cita, se
deja en observación 3 meses más,
después de este tiempo, clínica-
mente se encuentra igual la pieza y
radiográficamente se observa for-
mación ósea (Figura 5A, 5B, 5C).
Después de nueve meses de co-
menzado el tratamiento, se decide
continuar con la obturación del
conducto radicular, el cual se relle-
na completamente con Biodentine
(figuras 5D, 5E)
Posteriormente se presenta a las
5 semanas para realizar el control
respectivo de la pieza, y se observa
la reabsorción del material que fue
extruido hacia la zona periapical.
Figura 6
Se da seguimiento del caso por
tres años y se hace el comparativo
de las tomografías observando un
cambio notorio en la formación
ósea. Figura 7
En cuanto a la perspectiva clínica
de la decolaración que sufrió esa
pieza y que fuera el motivo de con-
sulta de la paciente, se procedió a
realizar un blanqueamiento inter-
no al año, obteniendo un aclara-
miento notorio. Figura 8
Sin embargo con el paso del tiem-
po la pieza sufre decoloración nue-
vamente, y se refiere a la paciente
para que le hicieran una carilla de
resina. Figura 9
Después de cuatro meses, mor-
diendo un alimento duro fractura
la pieza dental, se procede a aten-
derla de inmediato, y se prepara
espacio para colocar un poste so-
bre el biocerámico, muñón y adap-
tación de corona plástica. Figuras
10 a, b, c, d, e y f.
Despúes de cuatro años de inicia-
do el tratamiento ( en el 2018) la
paciente posee una corona defi-
nitiva, teniendo una gran mejoría
en el aspecto estético, a la vez de
seguir en vías de éxito la cicatri-
zación ósea como lo muestra la
imagen periapical. Otro aspecto
importante por considerar es que
este material biocerámico permi-
tió poder hacer espacio para colo-
car un poste. Figuras 11 y 12
Pasados 6 meses, la paciente se
presenta a consulta de emergen-
cia, y relata que: jugando con su
sobrina de dos años, dio una vuelta
y le pegó en el diente, lo que lo aflo-
jó. Se valora el caso y tiene movili-
dad clase 3, se le quita la corona, la
cual se viene con el poste además
del desprendimiento de parte ra-
dicular, se le explica la situación a
la paciente y se decide por razones
económicas y estéticas cemen-
tar de nuevo y dar seguimiento al
caso. Figuras 13, 14, 15 y 16.
DISCUSIÓN
La tomografía dental (CBCT) es
una excelente herramienta para el
seguimiento de varios retos que se
puedan presentar en la práctica,
ya que es mucho más precisa en
la detección y localización de pro-
blemas endodónticos. Esta puede
brindar información adicional en
tercera dimensión comparado con
la radiografía periapical conven-
cional, va a ayudar en el diagnós-
tico, plan de tratamiento, manejo y
seguimiento. En este caso se utili-
zó la radiografía convencional y el
CBCT para el diagnóstico y la fina-
lización del tratamiento. Las imá-
genes obtenidas con la radiografía
periapical en el diagnóstico inicial,
no detallaban los límites anatómi-
cos en cuanto a la extensión de la
lesión los cuales se manifestaron
con exactitud una vez tomado el
CBCT, revelando la extensión, ta-
maño y localización exacta de la
zona radiolúcida.
El desarrollo incompleto de las raí-
ces por necrosis pulpar en una pie-
za permanente con la ausencia de
una constricción apical y las pare-
des radiculares debilitadas, hacen
que el tratamiento endodóntico
sea un reto durante todo el proce-
dimiento de irrigación y de obtura-
ción del conducto radicular, ya que
la mayoría de los materiales utili-
zados durante el proceso pueden
extruirse hacia el tejido periapical,
provocando una reacción inflama-
toria o alérgica (Moule AJ, 2007).
Por esta razón el material utilizado
para la irrigación en este caso fue
la clorhexidina al 2% en vez del hi-
poclorito de sodio, que ayuda por
sus propiedades antimicrobianas y
baja citotoxicidad en contacto con
el tejido periapical. (Tanomaru F.,
2002).
La dificultad para eliminar los mi-
croorganismos restantes dentro
del sistema del conducto radicu-
lar y los túbulos dentinarios, aún
con abundante irrigación y pro-
cedimientos mecánicos hacen im-
prescindible el uso de medicación
intraconducto. (Manzur A et ál.,
2007). El hidróxido de calcio es la
medicación intraconducto más
utilizada debido a su actividad an-
timicrobiana, y por su elevado pH
que puede generar en el medio.
Este medio alcalino es importante,
ya que reduce considerablemente
el número de microorganismos,
disuelve tejido orgánico, inactiva
las endotoxinas y previene la reab-
sorción radicular (Zmener O et ál.,
2007)
En la mayoría de apexificaciones
en piezas con ápices abiertos con
periodontitis apical, es importan-
te la creación de un tapón para
el selle apical y evitar la filtración
bacteriana. (Vidal K., 2016) A prin-
cipios de 1994 con la introducción
del MTA por Torabinejad se pro-
movió este producto para el uso de
encapsulaciones directas, pulpo-
tomías y selle de perforaciones del
conducto radicular, por lo que fue
por mucho tiempo el material ideal
para la terapia de apexificación por
su excelente biocompatibilidad y
su gran capacidad de sellado. (To-
Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18
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rabinejad M, et ál. 2010) El MTA es
un cemento bioactivo con la capa-
cidad de inducir a la formación de
nuevo cemento y ligamento perio-
dontal, lo cual hace que este mate-
rial sea biológicamente aceptable
para el cierre de un conducto con
ápice abierto. (Bakland LK et ál.
2012)
El Biodentine® se considera un
material adecuado para una tera-
pia de apexificación. Según Zini-
ni y cols en el 2012 lo consideran
como un material bioactivo, por-
que induce a la diferenciación de
células odontoblásticas y la pro-
liferación de otras células. La res-
puesta de la pulpa dental después
de una encapsulación directa con
este biocerámico genera una for-
mación completa de puente denti-
nario y una capa de células odon-
toblásticas. (Tziafa C. et ál. 2014).
CONCLUSIONES
Se demuestra en este caso clínico,
cómo con un buen sellado con un
material biocerámico se puede lo-
grar el éxito ante una lesión pato-
lógica de gran tamaño en cuanto a
su reducción hasta prácticamente
desaparecer, con controles a través
de los años de tomografía, a la vez
que se mantiene asintomática.
Sin embargo, muchos casos como
estos, pueden llegar a fracasar por
el infortunio del trauma, son pa-
cientes que llegan a tener múlti-
ples golpes en la misma pieza de-
jando incertidumbre en relación
con el éxito a distancia.
En el peor escenario de pérdida
de la pieza, se logra dejar un lecho
óseo sano que facilite a futuro el
recibir una rehabilitación con im-
plante dental.
Autores:
*Mayid Barzuna U. - **Edgar Pabón B.
* Director del Postgrado de Endodoncia
de Universidad Latina, Costa Rica
** Residente Postgrado de Endodoncia,
Universidad Latina de Costa Rica
COSTA RICA
38 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO-JUNIO 2020
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Odontología Vital Enero-Junio 2020. Volumen 1 No. 32 Año 18
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