Figura 1 - La cavidad apical no es redonda. Tomado del libro de Ingle (Ingle J, Bakland L, 1994).

el informado por Strock y Strock 1943, el cual se trataba de un ele- mento metálico dispuesto a lo largo del conducto radicular, so- brepasándolo y anclándose en el hueso perirradicular. Estos autores implementaron un método para fi- jar los dientes que habían perdido la relación de la corona clínica del diente con la raíz; este se realizaba fijando a través de la raíz, un per- no de vitallium (aleación cromo- cobalto-molibdeno) al hueso. El objetivo de esta terapia era mejo- rar la relación perdida entre la co- rona y la raíz dental, protegiendo al diente de las fuerzas traumáticas y prolongando de esta manera su tiempo de permanencia en la boca, (Ingle J., Bakland L., 1994).

Orlay en Europa, fue tal vez el pri- mero en utilizar y recomendar los implantes endodónticos (Orlay HG, 1960), a la vez se reconoce a

INTRODUCCIÓN

Los endoimplantes también cono- cidos como implantes endodónti- cos o estabilizadores endodónticos, se definen como una prolongación metálica de la raíz, que tiene la fi- nalidad de brindar mayor estabili- dad a la pieza dental al aumentar su proporción corono-radicular. (Ingle J., Bakland L., 1994), (Rivera M.A., Solano R., 2000).

Los implantes endodónticos a base de vitalium funcionan gracias a la tolerancia ósea del organismo, que se genera de la diferencia de potencial eléctrico del hueso con referencia a la del vitalium; si bien es cierto, no hay una integración ósea, sí ocurre una aceptación de parte del organismo, generando alrededor del implante un tejido fibroso.

La óseointegración es un concepto básico y fundamental en implan- tología dental e implantes trans- endodónticos. Este término fue introducido en la década de los

años 60 por Branemark, para refe- rirse a la biocompatibilidad de los implantes de materiales diferentes al hueso, sin que exista rechazo. Los implantes dentales utilizados por Branemark, fueron inicialmen- te diseñados para soportar arcos completos, restauraciones fijas implanto soportadas para pacien- tes edéntulos totales, (Barzuna M., 2005).

Cuando los implantes endodón- ticos se comenzaron a utilizar a gran escala, eran a base de cromo- cobalto molibdeno (vitalium). Sin embargo, los materiales, técnicas de instrumentación e irrigación de la época, provocaron fracasos, atri- buyéndose como causa principal el mal selle a nivel apical, debido a que los forámenes no son redon- dos y los implantes sí lo eran.

ANTECEDENTES

El desarrollo de los endoimplantes se ha descrito desde los años 40, reconociendo como el primer caso de implantes trans-endodónticos,

Frank en Estados Unidos, el haber estandarizado la técnica, desarro- llando los instrumentos apropia- dos y hacer previsible el procedi- miento (Frank A.L., 1967).

Sin embargo, en América Latina corresponde el honor a De Souza y Bruno, el entregarse de lleno a la investigación y aplicación de di- chos implantes, (Bruno, J.A, 1954- Souza, Malaquías, 1954).

La mayoría de los investigadores de esa época llegó a la conclusión de que el mejor material para fabricar los implantes, hasta ese entonces, era el cromo-cobalto-molibdeno mejor conocido como vitallium. Este es un acero ternario (estelita), de color gris y relativamente liviano, de gran dureza, no soluble y muy resistente a la corrosión y a la oxige- nación. Además, era eléctricamente neutro, condición importante para esa época, cuando se consideraba que el potencial eléctrico del hueso era un factor principal por tomar en cuenta, ya que de esta situación de- pendía el que fuera aceptado o re-

chazado por el organismo. (Ritacco A. A., Ritacco N. C., Maisto, O, 1964).

Actualmente los implantes en- dodónticos están viviendo un se- gundo auge, debido en parte a la innovación de materiales (titanio

–óxido de zirconio) y técnicas mo- dernas, además del conocimiento sobre regeneración ósea que tiene influencia directa en el pronósti- co del caso por tratar. (Parmar, G., Pramodkumar, A. V., 2000, Sumi Y., Mitsudoh K., Ueda M. 1998, Cer- vantes. A et ál,).

MARCO TEÓRICO

Según Feldman M. y cols. (1992), las principales indicaciones para la colocación de un endoimplante son:

-Dientes anteriores y posteriores.

-Fracturas radiculares, cuando el segmento apical se pierde por in- fección.

-Cuando el movimiento ortodón- tico provoca resorción radicular externa.

-Dientes temporales, sin sucedá- neo.

-Pérdida de dientes con erupción ectópica.

-Dientes con reabsorción radicu- lar.

- Dientes con raíces excesivamen- te cortas.

-Reabsorción interna que afecta la integridad y fuerza de la raíz

-Enfermedad periodontal.

-Dientes autotrasplantados y re- implantados.

-Cuando es necesaria longitud ra- dicular adicional para ser usada como soporte de prótesis.

El tratamiento está contraindicado principalmente por las siguientes causas: (Madison y col., 1988).

-En la cercanía de estructuras anatómicas importantes como el agujero mentoniano, dental infe- rior, senos maxilares, etc.

-Si se va a realizar un implante en dientes con enfermedad perio- dontal y los vecinos no sirven de soporte (férula).

-Cuando la inclinación del órgano dental es tal, que el implante se extendería por la placa dento al- veolar hacia los tejidos blandos.

-Si existe una bolsa periodontal en estrecho contacto o comu- nicación con el ápice del diente afectado.

-Historial positivo de diabetes, osteoporosis y sida, extensa ra- dioterapia, infección activa del hueso, enfermedades sistémicas, antecedentes de sangrado pro-

longado, enfermedad cardiaca reumática, infecciones óseas en la cavidad oral o extremidades.

Y por causas específicas (Feldman M. y cols. 1992)

-Pacientes con bruxismo que no se puedan tratar o controlar.

-Cuando la inclinación del diente es tal, que el implante se prolon- garía fuera del hueso vestibular hacia los tejidos blandos.

-Cuando puedan verse afecta- das ciertas estructuras anatómi- cas cercanas al ápice radicular como: el conducto dentario, agu- jero mentoniano, fosas nasales y seno maxilar.

-En dientes con enfermedad pe- riodontal avanzada y sin posibi- lidades de recuperación.

-Si el soporte óseo cubre un ter- cio de la raíz.

Como se menciona anteriormen- te, la biocompatibilidad de los ma- teriales utilizados en la implanto- logía dental, es fundamental para el éxito del tratamiento; se mues- tran las características de las alea- ciones comúnmente utilizadas, así como los resultados de algunos ensayos de citotoxicidad. Se cita el óxido de zirconio como un nuevo material prometedor en los endo

implantes (Larios Cervantes A. y cols, febrero 2016).

TÉCNICA DEL MANEJO Y COLOCACIÓN DE LOS IMPLANTES ENDODÓNTICOS

Dependiendo del caso por tratar, se van a realizar variables a la téc- nica, pero se podría estandarizar de la siguiente forma (Fagiskos F. y cols,1991, Ritacco A. A., Ritacco N. C.,1967, Barzuna M.,2005, Ichi- da E., Caputo A.A. 1986, Weine FS. 1993).

PROCEDIMIENTO

1.Preparación del paciente: antes de la intervención, se debe recetar profilaxis antibiótica desde 12 ho- ras antes hasta 48 horas después, y antiinflamatorios, una hora antes del procedimiento y posteriormen- te, según sea la analgesia utilizada.

2.Anestesia: la técnica anestésica más usada y recomendada para estas ocasiones es la de tipo local, teniendo en cuenta si es con o sin vasoconstrictor y dependiendo de la anamnesis. En ocasiones se recomienda la anestesia general, según sea el caso; un ejemplo es durante la colocación de implantes múltiples en el mismo paciente y que este tenga alguna discapaci- dad funcional.

3.Aislamiento del campo opera- torio: una de las ventajas de este procedimiento en comparación con los implantes dentales con- vencionales, radica en la posibili- dad de aislar el área donde se lleva a cabo el procedimiento. Por este motivo debemos aprovechar dicha característica y trabajar con un ais- lamiento absoluto, para evitar la filtración de saliva al conducto.

No se procede así en casos espe- ciales como cuando se coloca un implante interno y se está remo- viendo el tercio apical con cirugía o

Figuras 2, 3 y 4 - Limas de uso veterinario (Vetinox de Mahillefer) – comparación de una lima de 40 mm con una de 25 mm, - limas para contra ángulo que vienen en el set con los implantes. Fuente: M. Barzuna Ulloa.

Figuras 5, 6 y 7 - Longitud de trabajo e instrumentación en forma convencional, al igual que la irrigación con hipoclorito de sodio al 2 %. Fuente: M. Barzuna U. y R. Barzuna P.

Figuras 8 y 9 - Se deja medicado el conducto entre cita y cita con hidróxido de calcio o gel de clorhexidina al 2%. Fuente: M. Barzuna Ulloa: ilustración: R. Barzuna P.

Figuras 10, 11 y 12 - Preparación de 4 a 6 mm en hueso del maxilar para posteriormente colocar el implante. Fuente: M. Barzuna U.; ilustración: R. Barzuna P.

Figuras 13 y 14 - Se prueba el implante en la preparación realizada en hueso, posterior- mente se le hace una muesca específica dependiendo del tamaño, que facilite a futuro su corte. M. Barzuna U. Ilustración: R. Barzuna P.

Figuras 15 y 16 - Se muestra un cemento sellador, indicando dónde colocar el cemento, calculando que no se vaya al periápice y su correcto mezclado . M. Barzuna U; Ilustra- ción: R. Barzuna P.

se está aprovechando para poner el implante a la vez de facilitar la co- locación en el hueso maxilar o en los casos de los implantes transra- diculares

4.Instrumental: se deben usar li- mas manuales (se consiguen las de uso veterinario) y rotatorias (dadas por el fabricante de estabilizadores endodónticos) de larga longitud, aproximadamente de 40 mm.

5.Conductometría e instrumen- tación: se debe realizar de mane- ra convencional. Es importante recordar la longitud de la conduc- tometría para poder relacionar la cantidad de instrumentación en el hueso para la colocación del endo implante. En la instrumentación dentro del conducto se deben rea- lizar irrigaciones entre cada instru- mento con hipoclorito de sodio al 2% o clorhexidina al 2% (Kishen A y cols. 1999, Barzuna. M., 2005) (Es importante mencionar también, que el conducto en todo momento se debe ensanchar a un diámetro mayor que el foramen apical (mí- nimo con limas #60) para evitar falsas fricciones y lograr la forma circular lo más hermética posible.

6.Medicación entre cita y cita: Se suele medicar el conducto con hi- dróxido de calcio o clorhexidina en gel al 2% entre cita y cita; depen- diendo de la gravedad del caso se dan de tres a seis citas, una cada 2 meses.

7.Instrumentación óseo espon- josa: este proceso se realiza con un ensanchador de un diámetro menor que el de la preparación del conducto, para detectar cualquier cortical ósea con la sensibilidad táctil y no confundir con las pare- des del conducto, en caso de usar un diámetro igual o mayor. Cuan- do hemos ingresado de 4 a 6 mm, se toma la radiografía de osteome- tría; si se encuentra muy cercano

a estructuras peligrosas como la base de la nariz se debe restar 1 o 2 mm y continuar con una longitud nueva. Durante este procedimien- to se debe irrigar con clorhexidina al 2% y evitar el uso del hipoclori- to de sodio. Además en presencia de sangrado excesivo se irriga con adrenalina al 2% si el estado del pa- ciente no lo contraindica.

Si la osteotomía y la fijación del implante se realiza en varias citas, es posible que el espacio prepara- do se llene de tejido fibroso, y se encontrará hemorrágico en la si- guiente cita, lo que hará más difícil conseguir la hemostasia. En estos casos se debe colocar una punta de papel que tape el foramen api- cal pero que no sobrepase el hue- so para no alterar la formación del coágulo. (Kishen A. y cols. 1999).

8.Selección, prueba y corte del implante: el implante se seleccio- na de manera que ajuste a 4 mm o

6mm del último instrumento usa- do a longitud de trabajo, según lo instrumentado en el maxilar. Por ejemplo, si el diente mide 20 mm y queremos ajustarlo a 6 mm en el hueso, sería 20 + 6 = 26 mm. El estabilizador debe entrar con fric- ción y salir con retención, si no su- cede así, se debe seleccionar otro calibre. He aquí la importancia del éxito del implante porque la reten- ción la da el foramen apical, no el cemento; este solamente evita la filtración. En cuanto hemos ajus- tado el implante endodóntico, se toma una radiografía de control y se realiza otro cálculo matemático, para determinar dónde se quiere dejar el implante dentro del dien- te, ya que en este momento, el im- plante está marcado hasta el borde incisal, 26 mm – 8 mm quedaría a 14 mm; en este punto se realiza una muesca amplia que facilite a futuro su rotura. Es importan- te que el implante no quede en la cámara pulpar para evitar pigmen- taciones futuras, a no ser que sea

de óxido de zirconio, (Fagiskos F. y cols. 1991).

9.Inserción y cementado del im- plante: El implante una vez estéril y sujetado con firmeza es cubierto por cemento, abarcando solamen- te el área intradentaria y respetan- do el área ósea. En este momento se inserta, venciendo la resistencia, el foramen y la tabla ósea, hasta la muesca más coronal, indicando que está ingresando hasta la longi- tud deseada. De inmediato se rea- lizan movimientos de palanca para fracturar el implante a la muesca intradentaria. Si bien es cierto la retención del implante, así como evitar la filtración apical, la da el cemento sellador y el ajuste que este tenga con el foramen apical, se han probado gran cantidad de cementos, teniendo muy buena adaptación los que son a base de ionómero de vidrio, silicona, gu- tapercha más silicona, y se supone que los más modernos a base de fosfatos tricálcicos.

10.Obturación del conducto: Una vez fijado el implante se va introdu- ciendo el espaciador para dar cabi- da a puntas accesorias, tratando de dejar una buena cantidad de selle, para posteriormente con calor, cor- tarlas hasta el nivel amelocementa- rio, con el fin de evitar con esta ac- ción, que pigmente la corona.

11.Ferulización: se indica sola- mente en casos de movilidad exce- siva, donde se procede a la feruli- zación con alambres de ortodoncia o resina a las estructuras adyacen- tes, durante un tiempo prudencial de tres a cuatro semanas, aunque otros autores señalan usarla por ocho semanas y hasta permanen- temente. (Fagiskos F. y cols. 1991).

12.Alivio de la oclusión: se reco- mienda hacer un leve desgaste en puntos prematuros de contacto, para no tener un factor irritante postquirúrgico.

13.Control postoperatorio y se- guimiento: se puede dar la posibi- lidad durante los días posteriores a la colocación del implante que el paciente manifieste dolor, por lo que se debe prescribir analgésicos no esteroideos; se recomienda die- tas blandas y adecuada higiene oral. Sin embargo, llama la atención que en los casos de los implantes en- dodónticos, donde el traumatismo quirúrgico es sensiblemente mayor, con el agregado de sustancias extra- ñas en contacto con el periodonto y el tejido óseo, la reacción postope- ratoria será prácticamente nula, con gran satisfacción del paciente.

La explicación según Maisto, se puede deber a que en el caso de los implantes endodónticos, el pe- riodonto apical y las terminacio- nes nerviosas de esa zona han sido destruidas durante el tratamiento, conjuntamente con el hueso veci- no, que al ser eliminado deja lugar para el implante. El estado inflama- torio postoperatorio, con las mis- mas características histológicas de un proceso agudo, no provoca do- lor intenso, dado que el mayor flujo sanguíneo ocupa los espacios me- dulares, sin ejercer presión sobre el periodonto y las terminaciones ner- viosas del lado de la raíz. (Maisto, O, 1964).

Si la pieza dental con el estabiliza- dor va a funcionar como pilar de prótesis, se recomienda por lo me- nos control de 6 meses, sin ser so- metido a cargas, pero si puede ser restaurada con un provisional. (Kis- hen A. y cols. 1999).

El control del éxito del implante endodóntico se da si el diente está: asintomático, estable y funcional. Lo contrario, indicaría fracaso. Ra- diográficamente se observan las es- tructuras anatómicas normales y se lleva un control periodontal donde se note la adherencia epitelial nor- mal, por medio del espacio del liga- mento periodontal.

Si se producen errores técnicos, como desviación de la dirección del estabilizador que determinen su exteriorización con respecto a la raíz, dejándola sin endodoncia, falta de asepsia, incorrecta cemen- tación del implante o desviación de la sección extraapical del perno vulnerando la tabla ósea externa, la reacción tisular que ocurriría, sería la normal a todo proceso inflama- torio subagudo, agudo o crónico después de un acto quirúrgico, que provoque el crecimiento o las exa- cerbaciones habituales en boca.

CASO CLÍNICO

Se presenta a la consulta privada una paciente de sexo femenino de 24 años de edad, para valorar las piezas 1.2 y 1.1, las cuales tienen movilidad clase III, con el antece- dente de que tres meses antes le quitaron la ortodoncia, después de 24 meses de estar en tratamien- to, con la queja principal de que tienen mucha movilidad en 1.1 y

2.1A la toma de la radiografía se nota reabsorción apical en dichas piezas (Fig.21), procediendo pos- teriormente a realizar pruebas de diagnóstico, y ambas piezas se en- cuentran vitales.

Se procede a realizar la instrumen- tación endodóntica en la forma acostumbrada, y se llega a la cons- tricción dentino cementaria (CDC) como se observa en la figura.

Posteriormente, se fueron reali- zando intercambios de hidróxido de calcio puro cada dos meses, durante un año. Transcurrido este tiempo para evitar o detener la reabsorción, se decide colocar los implantes, logrando adaptar un para-post de titanio de la casa Whaldent en la pieza 1.2 y uno de vitalium en la pieza 1.1, Figura 23.

Una vez realizados los ajustes con- cernientes a una mejor longitud en la pieza 1.1, se cementan los

Figura 23 - Se muestra la diferencia de materiales: vástago de vitalium (el más grande) y

el para–post de titanio (el más pequeño). Fuente: M. Barzuna. U.

Figura 24 - Colocación definitiva de implantes, imágenes en positivo y en repujado. Nótese el anclaje en el hueso del maxilar superior en aproximadamente de 5 a 6 mm. Fuente: M. Barzuna. U.

Figuras 25 y 26 - Se observa el éxito de los implantes, no aparecen zonas radiolúcidas. Clínicamente se encuentra asintomática. Fuente: M. Barzuna. U.

implantes, a nivel del CDC con AH.Plus, teniendo el cuidado de no sobrepasarse a nivel óseo y se com- plementa la obturación con guta- percha. Figura 24.

Después de 12 y 14 años de inicia- do el tratamiento, se valora el caso, y se encuentra asintomática a la paciente, y a la toma de las radio- visiografías, no se observa ningún cambio desde el último control, por lo que se puede decir que el caso es exitoso. Figuras 25 y 26.

El último control que se le hizo a la paciente fue en el primer trimes- tre del año 2018, manteniéndose asintomática y con muy buenos resultados radiovisiográficos; su única queja es notárselos levemen- te amarillentos, indicándole que se realice un blanqueamiento dental. Figuras 27 y 28.

DISCUSIÓN

En los estabilizadores intraóseos de vitalium, lo normal es que se for- me un tejido conjuntivo fibroso en torno a la zona extraapical del im- plante, sin reacciones tisulares que

indiquen intolerancia o rechazo. A diferencia de los endoimplantes de titanio donde el fenómeno que ocurre es el de óseo-integración, el cual consiste en que el titanio se oxida teniendo una reacción bio- química en la que los iones de cal- cio se unen en un enlace covalente con el óxido de titanio, y esto pro- voca que los osteoblastos deposi- ten laminillas óseas sobre la super- ficie del implante. Desde el punto de vista clínico, la óseointegración muestra inmovilidad, sonido claro a la percusión y ausencia de sín- drome infeccioso doloroso.

Pariera F. y cols en 1996, realizaron un estudio en perros, donde colo- caron seis implantes endodónticos de titanio de rosca y los evaluaron postoperatoriamente a los 2 y 6 meses, y encontraron la presencia de tejido conectivo fibroso alrede- dor de los implantes y ausencia de tejido inflamatorio agudo o cróni- co, y se concluyó que el titanio es un metal totalmente biocompati- ble con los tejidos del organismo.

En el proceso reparador -sea con vitalium o titanio- se podría aplicar

lo que menciona Bruno. J. (1964) sobre los factores que intervienen para lograr el éxito:

-La biología propia del paciente (características reaccionales, ca- pacidad de neoformación ósea de acuerdo con la edad, dieta, afecciones sistémicas).

-Grado de mineralización del teji- do óseo

-Factores coadyuvantes repa- radores que se incorporan al postoperatorio indicados por el operador.

-Se podría agregar un cuarto pun- to: que exista una buena res- puesta inmune del paciente.

A través de los años han existido en la literatura, diversos informes de casos clínicos que han sobrevivido por más de 16 años. El último en- contrado en la revisión bibliográ- fica es del año 2015, y permaneció en boca por 22 años. (Wolff1. J, et ál., 2015).

Es importante recordar que en 1986, el Consejo de Materiales Dentales de la ADA (Asociación Dental Americana) manifestó que: “...con una cuidadosa selección del

paciente el uso de los implantes endodónticos es seguro y efectivo”, (Feldman M. y col.,1992).

El hecho de contar en tiempos modernos con instrumental apro- piado, materiales que se ha com- probado que son aceptados por el organismo (titanio, diversos sella- dores, clorhexidina al 2%, induc- tores óseos, membranas, etc.) y técnicas modernas de colocación de implantes, así como una mejor conciencia y manejo de la cadena aséptica, permite que el futuro de los implantes endodónticos en ca- sos bien escogidos, tenga un éxito a distancia predecible y que dichos procedimientos sirvan para pro- longar la vida útil de piezas den- tales, que de otra manera, estarían destinadas a perderse a corto pla- zo.

CONCLUSIONES

Se demuestra con este caso clínico cómo se puede obtener el éxito de- seado a distancia (18 años), no im- portando si los endoimplantes son tanto de titanio como de vitalium, siempre y cuando: se sepa escoger el caso, el paciente idóneo, exista una cadena aséptica extrema, un buen sistema inmune del paciente, una técnica muy depurada de eje- cución del endoimplante y un muy buen apoyo tecnológico (biomate- riales e imagenología).

Autor:

Dr. Mayid Barzuna Ulloa Máster en Endodoncia, Universidad San Luis, Potosí, México. Director del Postgrado Especialidad en Endodoncia

Universidad Latina de Costa Rica endobarzuna@hotmail.com

COSTA RICA