INTRODUCCIÓN

Las terapias periodontales regene- rativas intentan eliminar estos de- fectos periodontales mediante la regeneración de estructuras per- didas tales como: hueso alveolar, cemento radicular y ligamento pe- riodontal. El objetivo de la terapia periodontal es proporcionar al pa- ciente una dentadura que funcio- ne en salud y comodidad durante toda su vida1.

Los principios en los que se basan estas técnicas son los desarrolla- dos por los protocolos iniciales de regeneración de tejidos guiados desde la década de 1980 y su evo- lución actual con la inclusión del plasma rico en factores de creci- miento, hidroxiapatita reabsorbi- ble y las técnicas de barrera cada vez más eficaces han hecho que en la técnica de elección y máxima aplicación en la mayoría de los ca- sos sea necesario aplicar regenera- ción ósea2.

ENFERMEDAD PERIODONTAL

La periodontitis implica un proce- so inflamatorio de origen bacteria- no que afecta los tejidos del perio- donto y causa la destrucción de los tejidos de soporte dental. Este des- tructivo proceso inflamatorio es en realidad una consecuencia de una interacción inapropiada entre la microflora oral y los mecanismos de defensa del huésped. El objetivo final del tratamiento periodontal será mantener sus dientes en un entorno de salud, condición física y comodidad, manteniendo al mis- mo tiempo las expectativas estéti- cas del paciente. Para lograr este objetivo global, se requiere una es- trategia terapéutica periodontal en varias fases 3.

La primera etapa del tratamiento es controlar la causa de la enfermedad y su propósito es detener el proceso de destrucción del tejido. Se llama

fase etiológica, fase higiénica o re- lacionada con la causa. Al controlar la placa bacteriana y el control de la flora potencialmente periodonto- patógena, procura modular la res- puesta inmune-inflamatoria 4.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL

La curación de heridas quirúrgicas en la piel o la mucosa oral, incluye una serie de procesos biológicos perfectamente controlados, co- menzando con la quimio-atrac- ción de las células y terminando con la formación y maduración de una nueva matriz extracelular.

Contra la agresión que representa una pérdida de sustancia, el cuer- po responde con una restauración del tejido afectado. En esencia, el proceso comienza con la aparición de un coágulo sanguíneo, diferen- ciándose en un tejido fibroso que llena el defecto: por lo tanto, el tejido dañado no conserva su ar- quitectura y su función original, y sus propiedades y características no corresponden con lo que existía antes: en este caso hubo una repa- ración de los tejidos 5, 6, 7.

En algunos casos, el proceso de restauración tiende a crear un teji- do similar al original y ninguna di- ferencia con el tejido circundante que, en este caso, es sobre la rege- neración del tejido 8.

Es precisamente esta diferencia entre la reparación y la regene- ración, lo que nos lleva a estudiar cuál es la fisiología del tejido óseo para la regeneración ósea 9.

REGENERACIÓN ÓSEA

GUIADA (ROG)

La aplicación de los fundamentos de la regeneración tisular guiada para el incremento del reborde óseo fue introducida por Dahlin10 y se basa en el principio de exclusión

celular, pero en este caso el único tejido por regenerar es el tejido óseo. En su trabajo original, Dahlin establece cinco condiciones para la predictibilidad de la formación de tejido óseo aplicando las técnicas de ROG:

1)Presencia de células osteogéni- cas

2)Adecuada vascularización

3)Estabilidad mecánica de la zona herida

4)Mantenimiento del espacio por regenerar

5)Exclusión del tejido blando.

Según Stricker 11, el principio bio- lógico primordial de la ROG po- sibilita la neoformación ósea, comprendiendo la colocación de membranas como barreras mecá- nicas con el fin de proteger el coá- gulo sanguíneo por la compresión empleada por el tejido blando y discriminando la deficiencia ósea a partir del tejido conjuntivo circun- dante.

Los principios de la regeneración ósea guiada (ROG), se han aplica- do a principios de los años 90 a las mandíbulas atróficas 12.

En la actualidad, hay una gran can- tidad de sustitutos óseos. Muchos de ellos se utilizan principalmente en la implantación para la recons- trucción ósea del proceso alveolar. Sus indicaciones han sido extrapo- ladas para el tratamiento de defec- tos periodontales13.

Con el fin de proporcionar sufi- ciente espacio en el sitio para ser regenerado, las membranas no reabsorbibles o reabsorbibles se usan solas, tales como autoinjer- to, aloinjerto o xenoinjertos, entre otros materiales14.

PROPIEDADES DE LOS MATE- RIALES UTILIZADOS EN ROG 15

Los materiales utilizados en la re- generación ósea guiada deben re- unir las siguientes propiedades:

•Estabilización del coágulo de sangre y de fibrina en el defecto periodontal.

•Inducción de la regeneración periodontal, es decir, de la ce- mentogénesis, la osteogénesis y la formación de un ligamento periodontal.

•Osteointegración (prevención del encapsulamiento conjunti- vo).

•Superficie específica grande con estructuras externas e in- ternas (macroporos >100μm, poros interconectados) a fin de favorecer la formación de vasos sanguíneos y una aposición rá- pida y extensa).

•Tamaño de partícula de 125 a 1000 μm (los macrófagos fago- citan las partículas de >125μm).

•Ausencia de riesgo de transfe- rencia de infección y reacción inmunológica.

•Facilidad de aplicación.

•Disponibilidad sencilla e ilimi- tada.

Desafortunadamente debe desta- carse que hasta la fecha, ninguno de los materiales disponibles cum- ple con todos estos requisitos.

Los materiales utilizados también tienen que actuar por lo menos en alguno de estas tres propiedades biológicas5:

Osteogénesis16: Una síntesis de un nuevo hueso de células derivadas del injerto o huésped. Requiere cé- lulas capaces de generar hueso.

Osteoinducción: Es un proceso que estimula la osteogénesis, re- clutando células madre mesenqui- males en y alrededor de la región receptora para diferenciarse en condroblastos y osteoblastos, me- diante el cual el material propor- ciona un entorno, estructura o ma- terial físico adecuado para la unión de hueso nuevo17. Para obtener algunos de los procesos anteriores, los injertos óseos se han estudiado durante más de cuatro décadas. Entre las diversas opciones están:

a)Injertos autólogos o autogéni- cos: Actúan mediante los tres mecanismos de osteogénesis, osteoconducción, osteoinduc- ción. Este hueso es obtenido del paciente mismo18.

b)Injertos homólogos, alogénico o aloinjerto: Provienen de in- dividuos de la misma especie; pero genéticamente diferentes. Los beneficios del aloinjerto incluyen su disponibilidad en cantidades significativas y dife- rentes formas y tamaños, sin sa- crificar las estructuras del hués- ped y sin morbilidad del sitio donante. Las desventajas están relacionadas con la calidad del tejido óseo regenerado, que no siempre es predecible. Necesi- tan un proceso para eliminar su capacidad antigéna 19.

c)Injertos heterólogos: Son de origen natural, provienen de otra especie (animales) y con- tienen los minerales óseos na- turales 20.

d)Acoplamientos aloplásticos o sintéticos: Están hechos de ma- teriales sintéticos. Se encuen- tran en varias formas, tamaños y texturas21.

Actualmente hay dos grupos de membrana para la regeneración.

—Reabsorbibles. Estas presentan capacidad de ser reabsorbidas por

el organismo. El periodo de reab- sorción depende del material que las constituye, esto es un punto crí- tico dado que al no ser necesaria su remoción, su función depende del tiempo que permanezcan en el or- ganismo22.

—No reabsorbibles. Son mem- branas constituidas por teflón (po- litetrafluoruro de etileno, PTFE). De acuerdo con el tratamiento del material, pueden ser expandidas o no. Estas membranas poseen la desventaja de requerir una segun- da cirugía para su remoción, que se puede acelerar en caso de exposi- ción o infección23.

PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO

Es una tecnología biomédica di- rigida a estimular la regeneración tisular mediante la concentración y aplicación de los factores de crecimiento y otras proteínas pre- sentes en el plasma sanguíneo. Su uso ayuda a reducir la inflamación como el riesgo a infección o com- plicaciones postquirúrgicas, redu- ciendo el dolor24 .

Esta técnica consiste en:

1.La selección de las venas; meta- carpianas o antecubitales y la ex- tracción de 20 centímetros cúbicos de sangre.

2.La introducción de la sangre en tubos estériles con citrato de so- dio al 3.8% como anticoagulante. Se centrifuga 1,800 rpm (450 g) durante 8 minutos para separar el plasma donde se obtienen tres fracciones:

Fracción 1, corresponden a los pri- meros 500 μL (0,5 cc) que se consi- dera un plasma pobre en plaquetas y, por lo tanto, requiere de factores de crecimiento.

Fracción 2, corresponden a los si- guientes 500 μL (0,5 cc) obteniendo

un plasma con un número de pla- quetas similar al que tiene la san- gre periférica.

Fracción 3, los siguientes 500 μL (0,5 cc) considerando la porción del plasma más rico en plaquetas, y se encuentra inmediatamente después de la serie roja.

Las altas velocidades de centrifuga- ción producen daños en la membra- na celular plaquetaria, por lo que se recomendarían niveles bajos.

3.Pipeteo de las muestras.

•Primero, con una pipeta de 500 μL (0,5 cc) se aspira la fracción superior (fracción 1) y se tras- lada a un tubo de cristal estéril, previamente etiquetado. Repi- tiendo lo mismo con el tubo 2, por lo tanto, esta será la fracción de plasma más pobre en plaque- tas.

•Segundo, con la pipeta de 500 uL (0,5 cc) se aspira la fracción 2 en ambos tubos y se traslada a un tubo de cristal estéril. Esta fracción de plasma (f2) contie- ne un número de plaquetas por unidad de volumen similar a las contenidas en la sangre periféri- ca.

•La tercera fracción de plasma (f3) es la más importante por su alto contenido en plaquetas. Se rea- liza un pipeteo cuidadoso, uti- lizando para ello una pipeta de 100 μL (0,1 cc) con el fin de evitar turbulencias y no aspirar los he- matíes. Repitiendo el pipeteado cinco veces y se lleva a un tercer tubo de cristal estéril, este será el plasma más rico en factores de crecimiento (PRGF) (Fracción 3). Los 0,2 cc de plasma que están más próximos a los hematíes son los que tienen el contenido más alto en plaquetas.

4.Activación y agregación de las plaquetas.

Una vez que tenemos la fracción de plasma que usamos, activaremos la masa usando cloruro de calcio al 10% para inducir la activación de plaquetas y la exocitosis de los gránulos alfa. El calcio actúa como un cofactor necesario para la agre- gación plaquetaria. Se forma una tapa de gelatina muy consistente y se manipula fácilmente. Cuando se activa, se inicia la cascada de la coagulación, con la transforma- ción de las plaquetas, se liberan los factores de crecimiento y se realiza la coagulación del fibrinógeno, de modo que se tarda unos 10 minu- tos antes de su uso, pudiéndose acortar el tiempo, en períodos con baño termal a 37 ° C. El gel amari- llo-rosado contiene PRGF (plasma rico en factores de crecimiento) y color transparente PPP (plasma pobre en plaquetas).

AUTOINJERTO DENTAL

PARTICULADO

Es un material de injerto óseo que contiene 55% de hidroxiapatita inorgánica (AH) y 45% de sustan- cias orgánicas e inorgánicas, tiene propiedades óseas en términos de combinación y disociación de cal- cio y fosfato.

Las sustancias orgánicas incluyen proteínas y proteínas morfogené- ticas óseas que tienen la osteoin- ducción y un tipo de capacidad de colágeno idéntica a las que se en- cuentran en el hueso alveolar.

Los injertos óseos empleados en ci- rugías bucales pueden ser de origen extraoral o intraoral, dependiendo del tamaño del defecto óseo, de esta manera en defectos óseos grandes, se buscan áreas para injertos ho- mólogos que permitan muestras del tamaño del hueso por remplazar, las que se encuentran en tejidos ex- traorales, mientras que si el defecto es pequeño, se puede acceder a zo- nas cercanas a la cavidad oral o den- tro de ella.

El autoinjerto dental particulado es útil ya que admite una excelen- te capacidad de regeneración ósea y minimiza la posibilidad de reac- ciones al cuerpo extraño, enferme- dades genéticas y transmisión de enfermedades. Se convierte en un sistema que cura a los pacientes al hacer material de injerto óseo de sus propios dientes de extracción. Por lo tanto, tienen la misma capa- cidad de resonancia ósea con hue- so autógeno.

Es uno de los materiales de injer- to óseo que se divide en dos tipos: bloques y polvo. El tipo de bloque puede ser cortical o córtico espon- joso, tiene osteoinducción, capa- cidad mediante humectación y osteoconductividad a través del es- pacio, la sustitución y el manteni- miento de habilidades espaciales; que se remodela del espacio du- rante un período específico. Con los datos anteriores, el autógrafo de partículas dentales es muy útil en situaciones clínicas, porque es compatible con una excelente re- generación ósea por medio de la osteoinducción y la osteoconduc- tividad y minimiza la reacción del cuerpo extraño debido a la homo- geneidad genética.

DISCUSIÓN

Desde el comienzo de la investiga- ción con PRGF, se publicaron mu- chos estudios que muestran me- jores resultados en su aplicación utilizado solo o mezclado con ma- terial de injerto autólogo o heteró- logo. Los primeros análisis fueron bastante optimistas, pero después de un largo período de controver- sia, la eficacia de este procedi- miento se encuentra actualmente en discusión. Aunque la acción re- generativa del producto es clara in vitro, hay resultados clínicos que muestran acuerdo y otros que no coinciden con lo observado en los estudios.

Donde parecen estar de acuerdo, la mayoría de los estudios se basan en dos puntos: mejora visible de la cicatrización de los tejidos blandos y mayor cohesión en los injertos de partículas, lo que facilita la mani- pulación.

Anitua y cols.25 en una muestra de 20 pacientes, que utiliza el trata- miento de PRGF en sitio de defec- tos óseos postextracción de futuras instalaciones tuvo por objeto, un grupo de prueba con el PRGF en tratamiento alveolar y un grupo control. Se observó en la mayor área bucolingual un grupo de prue- ba hueso anchura y bucopalatina, el aumento de la densidad ósea y una mayor cobertura tisular que aquellos no tratados con PRGF. Es necesario enfatizar la parcialidad del estudio si se tiene en cuenta la autoridad.

Aplicación de un sustituto óseo en combinación de la fibrina rica en plaquetas para un manejo ade- cuado de las exigencias planteadas por el caso de reabsorción ósea en la zona anterior del maxilar supe- rior. Los resultados muestran un importante aumento de reborde óseo residual con la terapia de re- generación ósea para poder colo- car posteriormente los implantes en el sector anterosuperior donde se regeneró el hueso.

Teniendo en cuenta la posibilidad de asociar dos injertos autólogos de hueso heterólogo, la literatura arroja datos bastante optimistas, aunque se necesita más investiga- ción. Kassolis y cols.26 publicaron un estudio en el que realizaron un aumento de la cresta alveolar y levantamiento de senos usando PRGF hueso aloplástico y se liofi- lizaron en 15 pacientes. Después de la realización de biopsias en los injertos de áreas de desarrollo, se concluyó que el uso de hueso lio- filizado del PRGF en elevaciones de seno aumenta la cresta alveolar

siendo una opción terapéutica via- ble, si se desea utilizar como una futura ubicación de la planta; pero advierte que se necesitan más es- tudios para determinar si el PRGF mejora la regeneración y la madu- ración ósea cuando se usa en com- binación con el hueso liofilizado.

Aunque los resultados de los estu- dios que utilizaron hueso autólogo para combinar PRGF parecen muy prometedores, otros advierten que el uso del PRGF puede no ser tan eficaz y proporcionar datos que sugieran una justificación para su uso. Estas discrepancias en los di- versos estudios pueden explicarse con la posibilidad de diferencias significativas en la concentración de factores de crecimiento según el método de obtención del produc- to utilizado. Desde el principio, a lo largo de las líneas de la primera encuesta, la presencia de los facto- res de crecimiento PRGF ha lleva- do a algunos autores a pensar que cuanto mayor es la concentración de estos factores, los más eficaces serían los sistemas de regeneración y su empleo ha obtenido unas ma- yores concentraciones de factores, sistemas homologados y que con- tinuaron utilizándose sin reflejar la concentración obtenida en el pro- ducto final.

Choi y cols22 realizaron un estudio in vitro, y encontraron concentra- ciones progresivas que disminuye- ron la capacidad de regeneración autógena. Parece que en las con- centraciones progresivas de 1 a 5%, el efecto del PRGF produce una mayor vitalidad celular y prolifera- ción cuando, en porcentajes más altos, el efecto se invierte e inhibe el potencial regenerativo del au- totrasplante. Se observaron resul- tados similares en relación con la PPP, por lo que la respuesta es más citotóxica que el PRGF. Parece que solo en concentraciones de hasta 5% de PRGF tendría valor como inducir la regeneración tisular, lo

que se requeriría para estandarizar el método de sustracción de PRGF para establecer un mecanismo se- guro de regeneración tisular.

Butterfield y cols.27 en un estudio que utilizó PRGF® aumentó los senos autógenos en 12 conejos, no hubo un aumento significativo en la tasa de regeneración ósea, la histología o la densidad. Los 12 co- nejos fueron divididos en 3 grupos en función de cuándo se sacrifica- ron (para la 2° semana, 4° semana y 8° semana). En todos los injertos ciliares ilíacos se mejoró el aumen- to sinusal bilateral combinado con PRGF, obtenido de 21 ml de sangre autóloga de conejo. El seno sinusal de cada conejo recibió injerto sin ninguna combinación con PRGF (control) e incluyó PRGF a la dere- cha. Posteriormente, los animales fueron sacrificados en grupos; a la segunda semana, cuarta semana y octava semana, fueron estudiados mediante tomografía computari- zada de tomografía cuántica, aná- lisis histomorfométrico estático y dinámico. Los resultados no mos- traron diferencias estadísticamen- te significativas entre los casos y los controles, y los controles también se observaron de manera más in- adecuada.

Arpornmaeklong y cols 28 llevaron un estudio in vitro donde la apa- rente relación que existía entre la presencia del PRGF y el hueso de la fosfatasa alcalina, y observaron que en relación con el PRGF sería mejor inhibir la acción de forma dosis-dependiente de la fosfatasa alcalina: cuanto mayor es la con- centración de PRGF, la diferencia- ción de osteoblastos (caracterizada por incrementos en la fosfatasa alcalina y la mineralización) y au- mento de células preosteoblásti- cas en proliferación, pero a bajas concentraciones no es un efecto marcado sobre la proliferación o diferenciación celular, por lo tanto se inhibe con lo que el PRGF ten-