INTRODUCCIÓN

En la consulta de dolor orofacial se ve muchas veces dolores referidos que incluyen la ATM y piezas den- tales, que pueden tener un tras- fondo neurovascular, miofacial (muscular) y hasta psicológico en algunos casos, pero la evaluación y buen diagnóstico pueden mejorar las condiciones del paciente.

HISTORIA CLÍNICA

El siguiente caso se trata de una fe- menina de 25 años, presión arterial 101/64, persona de complexión delgada.

Su queja principal es dolor en la articulación témporomandibular (ATM), con dolor de cuello, dolores de cabeza frecuentes, dolores den- tales y mandibulares en ambos la- dos. Las características de dolor de cabeza se presentaron desde hace 4 meses, se describe como pulsátil con fotofobia (fobia a la luz) y fo- nofobia (fobia al sonido), náusea y vómito, cambios visuales y vértigo.

Los factores que agravan los sínto- mas son los sonidos altos y la luz; la paciente trabaja en una escuela primaria, por lo que se ve afectada durante este periodo, el dolor em- pieza en la nuca y se traslada hacia los temporales. Tres días antes de la consulta, tuvo una cita con su médi- co general y este le recetó unos rela- jantes musculares pero según dijo el médico en realidad ella no los quiso tomar. Al indagar sobre los medica- mentos, la paciente fue medicada con Prozac 5 mg y Xanax 0,5 mg. El fármaco que alivia los síntomas es ibuprofeno, tres veces al día.

En su historia médica se encuen- tra un abuso de drogas por lo que ella estuvo en rehabilitación y des- de hace 2 años está libre de consu- mo, por eso también su anuencia a usar medicamentos. Tuvo una cirugía por apendicitis.

FIG. 1. Modelo para férula nocturna, donde se ve apertura en sector anterior 2mm

FIG. 2. Visión lateral derecho

FIG. 3. Lado lateral izquierdo

FIG. 4. Bloqueo con lidocaína

En el examen neurológico se en- contró entre los limite normales excepto por músculos extraocula- res del ojo izquierdo afectados cra- neal 3 (rectus superior) y 6 (oblicuo superior), al preguntarle sobre esto dice que es algo genético que su abuelo materno y mamá tienen.

EN EL EXAMEN CLÍNICO

Hay una apertura confortable 43mm, apertura activa de 50mm y apertura máxima de 54mm, mor- dida abierta 2mm, lateral derecho 8mm, lateral izquierdo 9mm.

Crepitación articular en el lado de- recho y un clic en el izquierdo, con desviación a la derecha durante la apertura, la manipulación de mor- dida fueron negativas (no hubo dolor).

En el examen intraoral se encuen- tra festoneado de la lengua mode- rado, en carrillo severo y atrición dental moderada.

En el examen miofacial: dolor se- vero generalizado a la palpación muscular; además, hay dolor se- vero en la palpación en la capsula lateral y dorsal bilateral.

Los músculos relacionados con el dolor son el espleno de la cabeza, esternocleidomastoideo, masete- ros superficiales y profundos; tem- porales bilaterales.

Además, en la palpación de los nervios occipital supraorbitales en infraorbitales

IMPRESIONES

•Mialgia con dolor referido

•Migraña crónica sin aura

•Parafunción y bruxismo

•Severa capsulitis

•Se esperaba un escáner tomo- gráfico para descartar la osteoar- tritis

DIAGNÓSTICO DE LA MIGRAÑA

Se deben tomar en cuenta varios factores para poder diagnosticar la migraña, entre ellos están:

•Si hay síntomas sistémicos como la pérdida de peso, fiebre.

•Síntomas neurológicos como confusión, pérdida de concien- cia, adormecimiento.

•Si el dolor es abrupto.

•Paciente mayor de los 50 años.

•Pacientes que no presentaran dolores de cabeza con anteriori- dad o que tuvieran un cambio en la frecuencia o severidad.

•Factores de riesgo secundarios como enfermedades de transmi- sión sexual, tumores o cáncer.

Para el diagnóstico de la migraña se hicieron tres preguntas básicas:

1.¿El dolor de cabeza ha limitado sus actividades diarias por un día o más en estos tres meses?

2.¿Se ha sentido con náusea o vó- mito por el dolor de cabeza?

3.¿La luz le molesta cuando tiene el dolor de cabeza?

Si los pacientes responden positi- vamente a dos de estas preguntas, tenderán a 93% de posibilidad de que el diagnóstico sea migraña, y si contesta a las tres preguntas po- sitivamente, a un 98%.

Criterio diagnóstico: ICHD-2:1.1 Migraña sin aura del comité de clasificación de dolores de cabeza.

a)Al menos 5 ataques que llenen el criterio de punto B y D

b)Dolor de cabeza que dure más 4 a 72 horas no tratado o tratado inadecuadamente

c)Dolor que tenga 2 de las si- guientes características

a.Ser unilateral

b.Pulsátil

c. Intensidad de moderada a severa

d. Y que se agrave por la activi- dad física o rutina (como ca- minar o subir escalones) por lo que causa el evitarla

d)Que durante el ataque se dé al- guna de estas condiciones:

1.Náusea/ o vómito

2.Fotofobia/ fonofobia

e)Que no se atribuya a otro desor- den.

Hay personas que pueden tener auras o no. Se conoce como aura un fenómeno premonitorio que ocurre de unos minutos a máximo 1 hora antes de que se dé el dolor de cabeza. Estas pueden ser sen- soriales, motoras o visuales, las vi- suales son las más comunes.

PROCEDIMIENTO

Se decidió utilizar un protocolo que está en investigación y que consiste en bloqueo de los nervios occipitales mayores y menores y los supraorbitales en infraorbita- les, más terapia física, sin el uso de ningún medicamento preventivo. Además se utilizó un cuestionario que se entregó antes de cada in- filtración con lidocaína al 2% sin epinefrina.

Para la segunda cita, luego de los bloqueos, la paciente manifestó que no había tenido efectos se- cundarios excepto por un poco de molestia por un día o dos por la punción. Y que habían disminuido a tres días los dolores de cabeza. El rango de dolor fue evaluado en una escala de 0-10 donde el dolor máximo es 10, en la primera cita fue de siete y la segunda cita fue de 6 y la localización de dolor en los dos casos fue en los temporales, cuello, detrás del ojo y frente. La duración del dolor en la primera cita fue de tres horas, y en la segun- da cita se redujo a una duración de dos horas.

SÍNTOMAS ASOCIADOS

En la primera cita: náusea, sensi- bilidad a la luz y a los sonidos altos.

Segunda cita: náusea, sensibilidad a la luz y mareo.

El abordaje fue con ibuprofeno y Excedrin (acetaminofén, aspirina y cafeína) y los estiramientos. No hubo uso de medicamentos pre- ventivos ni ninguno otro medica- mento para otros síntomas.

Para la primera cita los dolores eran casi todos los días y para la

BIBLIOGRAFÍA

segunda cita fueron 3 episodios y tardó 8 días para que se desarrolla- ra una migraña de nuevo.

Para la tercera cita el dolor de cabe- za se redujo a un episodio a la sema- na, y para su cuarta cita ya no había dolor de cabeza y los síntomas aso- ciados habían desaparecido.

CONCLUSIÓN

Durante muchos años el bloqueo de nervio se ha utilizado tradicio- nalmente para el diagnóstico y tratamiento de neuralgias occipi- tales, pero también se ha logrado

esclarecer que al bloquear los ner- vios occipitales mayor y menor, infraorbitales y supraorbitales son totalmente eficaces para tratar do- lores de cabeza primarios, inclu- yendo la migraña y el Cluster (raci- mo). En este caso la terapia física, férula nocturna y los bloqueos lo- graron que la paciente tuviera una recuperación casi total de sus sín- tomas.

Autora:

Marcela Zamora Lizano

Especialidad en Dolor Orofacial Universi- dad de California Los Ángeles (UCLA), marce_zmora@yahoo.com.mx

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