INTRODUCCIÓN

El manejo de un ápice en proceso de formación, es complicado des- de el punto de vista dental. Una se- rie de factores hace que tal situa- ción sea difícil, influyendo la corta edad del paciente, la consecuente falta de cooperación, raíces cortas y conductos muy amplios, entre otros. (Cortés, M. y cols. 2002).

También se debe recalcar que el potencial de respuesta, diferen- ciación y formación de las células relacionadas con pulpa, cuando el ápice se encuentra abierto, es muy alto. Esto convierte a la pulpa en un importante reservorio de célu- las indiferenciadas con capacidad de respuesta ante eventos adversos de gran tamaño. (Murray, P. y cols. 2007).

Quitar el dolor en un paciente pe- diátrico es usualmente complicado, pero este es otro aspecto que no se debe obviar durante la consulta. Es preciso tener buena comunicación con él y con los padres de familia. Así también, es importante hacer ver a los familiares que los trata- mientos que implican el cierre api- cal, en su mayoría requieren múlti- ples citas (Cortés, M. y cols. 2002).

OBJETIVO

Demostrar el potencial de supervi- vencia y capacidad de diferencia- ción de las células madre a nivel dental, mediante un caso clínico que se orientó hacia la revascula- rización.

MARCO TEÓRICO

En 1961 Ostby describió por pri- mera vez el procedimiento de re-

vascularización, mencionando que el nuevo tejido vascularizado podría inducir la formación de la porción apical en piezas con ne- crosis y lesiones apicales. Esta teo- ría también mostró la importancia

de crear un coágulo, que funcione como base o andamiaje y provea soporte al nuevo tejido en forma- ción. (Ostby, 1966).

Más tarde, en 1966, se destaca la necesidad de desinfectar el con- ducto con una pasta antibiótica a la hora de realizar la apexificación, y fue la primera vez que se mencio- na la utilización intraconducto, de medicamentos en este tipo de pro- cedimiento. (Rule y Winter, 1966).

También en 1966, se describió una técnica para lograr el cierre apical, la cual implicaba el uso repetido de hidróxido de calcio. La técnica describía cambios de hidróxido de calcio aproximadamente cada 3 a 6 meses. (A. L. Frank, 1966).

En 1972, se logró demostrar en dientes de monos, desvitalizados, el cierre apical. Se describió como un tejido granulomatoso, el cual generó la estimulación de las cé- lulas cementoblásticas y mesen- quimatosas a nivel del periápice, creando el depósito de material cálcico en el ámbito apical y en las paredes dentinales. (Ham y cols, 1972).

Torneck y colaboradores describie- ron, en una serie de artículos, que el cierre del ápice no se daba del todo, debido a la aplicación del hi- dróxido de calcio, sino también a la estimulación de la papila residual y las pocas células que allí habían sobrevivido luego de la infección. (Torneck y cols. 1970 – 1973).

Por otro lado, la técnica de apexi- ficación tiene una desventaja: el número de visitas que se requie- re para lograr buenos resultados. Recientemente, se ha descrito el procedimiento en una sola cita con la utilización de mineral trióxido agregado (MTA), el cual la hace más previsible en comparación con los recambios de hidróxido de calcio. (Torabinejad y cols 1999).

Una serie de estudios posteriores demostró que la técnica con MTA era lo suficientemente previsible y una opción razonable en sustitu- ción del hidróxido de calcio, ade- más de ofrecer una cicatrización muy favorable. (Simón, S. y cols. 2007). (Mente, J. y cols. 2009).

La revascularización como tal, es una importante opción para dien- tes no vitales con ápices abiertos e incluso avulsionados. Lo que se procura lograr con este tipo de tra- tamiento es el cierre del ápice pero de forma natural, de manera que la principal ventaja que brinda es conseguir un engrosamiento de las paredes radiculares, objetivo que no es posible con otras técnicas. Al mismo tiempo, se cree que cuanto mayor sea el diámetro del foramen, mejor pronóstico tiene la técni- ca, pues hay mayor posibilidad de restablecer el nuevo tejido por me- dio del abastecimiento sanguíneo. (Kling M. y cols, 1986). (Skoglund A, y cols. 1981).

Por mucho tiempo se pensó que este tratamiento era ideal y casi exclusivo para pacientes jóvenes. Sin embargo, conforme esta téc- nica se ha implementado cada vez más, se ha empezado a utilizar en gentes de edad más avanzada. En un estudio efectuado en 2015, se realizó un tratamiento a una mu- jer de 39 años de edad. Las piezas fueron dos premolares inferiores que presentaban necrosis pulpar, con radiolucidez extensa y ápices abiertos. Se utilizó plasma rico en plaquetas como andamiaje. Des- pués de un seguimiento de 30 me- ses la lesión desapareció y la pa- ciente estaba asintomática. (Wang, Y. y cols. 2015).

El término revascularización fue introducido en el 2001. Iwaya rea- lizó estudios donde tomó segun- das premolares mandibulares con necrosis y el ápice inmaduro con presencia de un absceso apical

crónico y demostró que después de 30 meses había engrosamiento de las paredes del conducto, además de continua formación de la raíz. (Iwaya SI, y cols. 2001).

Trope y colaboradores mencionan que sí es posible revascularizar pie- zas dentales con importantes lesio- nes a nivel apical. La técnica, como tal, comienza con una serie de me- joras como la aplicación del lavado con hipoclorito de sodio y glucona- to de clorhexidina, y finalmente se sella con una pasta tri antibiótica. Luego de 24 meses, los resultados mostraron un desarrollo radicular muy similar al de la pieza adyacen- te y contralateral. A partir de este momento, se introdujo un nuevo protocolo en la técnica de revascu- larización en piezas desvitalizadas e infectadas con ápice inmaduro. (Banchs F., Trope M. 2004).

El procedimiento se describió como simple, económico y con adaptabilidad a los instrumentos actuales y medicamentos dispo- nibles en el mercado. (Murray P y cols. 2007).

El uso del término revasculari- zación ha estado en discordia. Algunos autores sugieren otros nombres, como madurogénesis o revitalización. Sin embargo, se ha mencionado un término más ge- neralizado como lo es la endodon- cia regenerativa. La Asociación Americana de Endodoncia (AAE por sus siglas en inglés), define la endodoncia regenerativa como: “procedimiento con base biológica diseñado para reemplazar fisioló- gicamente estructuras de diente dañado, incluyendo la dentina y estructuras de la raíz, así como las células del complejo dentino pul- par”. (Lenzi R., Trope M. 2012). (Weisleder R, Benítez CR. 2003). (Patel R, Cohenca N. 2006).

En la endodoncia regenerativa y en el proceso de revascularización hay

muchas estructuras que juegan un papel primordial. Se describió la posible importancia de las células indiferenciadas que se encuentran

anivel del ligamento periodontal, lo que podría explicar por qué en algunas ocasiones se ha detectado formación de cemento en las pare- des del conducto. (Huang. 2008).

También, se ha descrito que el sangrado que se produce a nivel del ápice es capaz de llevar célu- las mesenquimatosas. Aunque la fuente primaria de estas células no está bien definida, se piensa que pueden ser originadas por el tejido adyacente al ápice y no por la cir- culación sanguínea propiamente. (Lovelace y cols. 2011).

Se ha comprobado mediante estu- dios histológicos en dientes diag- nosticados con pulpitis irreversible y luego de la remoción del tejido vásculo-nervioso que presentaron una vez realizada la técnica de re- vascularización ensanchamien- to de las paredes radiculares, así como evidencia radiográfica de alargamiento radicular, tejido se- mejante a pulpa y a dentina. (Peng C. y cols. 2017).

Artículos recientes mencionan que el hecho de que haya radiolucidez a nivel del ápice de una pieza den- tal y ausencia a la respuesta térmi- ca o eléctrica, no se puede consi- derar más como un determinante en sí, haya o no, vitalidad pulpar. En ambas situaciones puede haber presencia de células indiferencia- das y de la papila apical. (Wigler R. y cols. 2013)

La técnica de revascularización ha ido tomando más presencia en las prácticas clínicas conforme más estudios demuestran su éxito. Uno de los estudios más actualizados lo demostró en un diente que se in- dujo a la revascularización luego de ser autotrasplantado. Sin em- bargo, hacen falta más estudios

similares a estos y un mayor segui- miento para validar los resultados de este caso en particular. (Jakse N y cols. 2018).

Los pasos de la técnica de revascu- larización actual son los siguientes: en la primera cita, se debe evaluar el caso y obtener el consentimiento informado del paciente. El diente tiene que ser anestesiado y se debe colocar el dique de hule como ais- lamiento. Luego, hay que realizar el acceso a la cámara pulpar segui- do de irrigación. La remoción de todo el tejido necrótico y bacteria- no es vital para el éxito de la terapia de revascularización. La remoción mecánica está contraindicada. (Cvek M. 1992).

Una lima manual de forma pasiva o una gutapercha, puede ser intro- ducida al conducto, con el propó- sito de determinar la longitud de trabajo. (Chen MY. y cols. 2012).

La solución irrigadora que se debe- rá utilizar es 20 ml de hipoclorito de sodio al 2,5% con una jeringa de calibre 20. El hipoclorito es un potente agente antimicrobiano el cual tiene la capacidad de disol- ver tejido orgánico e inorgánico. (Chueh LH. y cols. 2006).

Sin embargo, se debe tener espe- cial cuidado en no utilizar concen- traciones demasiado altas de hipo- clorito de sodio, pues la toxicidad del irrigante puede generar daños a nivel del periápice y células indife- renciadas. (Stojicic S. y cols. 2010).

Algunos estudios han demostrado que la supervivencia de las células madre presentes en la papila apical expuestas a hipoclorito de sodio a concentraciones de 6%, seguido de EDTA al 17% y luego nuevamente hipoclorito de sodio al 6%, fue de un 74%. (Trevino EG, y cols. 2011). En la técnica se recomienda intro- ducir la jeringa de irrigar 2 mm an- tes del ápice, para evitar el riesgo

de dañar las células del periápice. (Parirokh M. y cols. 2010).

Luego de la irrigación inicial, se debe irrigar 5ml de solución salina, con el fin de prevenir la interac- ción entre el hipoclorito de sodio y el gluconato de clorhexidina al 2% el cual se utiliza como último la- vado. La aplicación de esta última irrigación ayuda, debido al efecto de sustantividad. (Haapasalo M y cols. 2010).

Una vez concluida la irrigación, se debe secar los conductos con puntas de papel estériles. Se ten- drá que colocar una medicación intraconducto. La pasta debe ser colocada hasta 2 mm antes del fo- ramen apical. Estos dos últimos milímetros permitirán el espacio suficiente para la formación del nuevo tejido. (Bose R. 2009).

El objetivo de utilizar la pasta in- traconducto es disminuir signifi- cativamente la carga bacteriana que podría estar presente en los conductos. Hoshino y colabora- dores introdujeron la pasta trian- tibiótica, la cual implicaba tres componentes con una misma do- sis de cada componente (250 mg de ciprofloxacina, metronidazol, y minociclina, mezclada en solución salina). Posteriormente, se eliminó la minociclina debido a que cau- saba pigmentación, y se sustituyó por cefaclor. (Hoshino y cols. 1996) (Reynolds K y cols. 2009).

La pasta antibiótica debe ser inser- tada en el conducto con la ayuda de un léntulo. Una vez colocada, se tiene que empacar utilizando una torunda de algodón. La pasta debe llegar 2mm antes del foramen api- cal y hasta la unión amelo-cemen- to. (Banchs F., Trope M. 2004).

Diversos estudios muestran la bio- compatibilidad de la pasta trian- tibiótica propuesta por Hoshino. (Gomes-filho y cols. 2012).

No obstante, hoy en día la utiliza- ción de hidróxido de calcio en re- vascularización es bien aceptada. Sin embargo, ciertos autores ad- vierten que el alto pH del hidróxi- do de calcio 12,5 tiene potencial de toxicidad, lo cual podría dañar las células que se encuentran a nivel del ápice. Igualmente otros auto- res aducen que se puede inducir una calcificación descontrolada. (Huang GT, 2008).

La utilización del hidróxido de cal- cio en apexogénesis ha sido apoya- da a lo largo de muchos años, y se le concede el potencial de material estimulador de tejido duro. En mu- chos casos, cuando el paciente es alérgico a algunos de los compo- nentes de la pasta triantibiótica, se recomienda el uso de hidróxido de calcio. (Chen MY et ál. 2012).

Diversos autores advirtieron la utilización del hidróxido de calcio en la terapia de revascularización cuando la pasta se deja en el tercio medio y cervical. Los resultados observados fueron exitosos y con ausencia de sintomatología. Se destaca que el acceso debe ser se- llado con CavitTM (3M) y la pasta tiene que permanecer en el con- ducto como mínimo 7 días. (Chen MY y cols. 2012). (Cehreli, 2011). (Jung IY y cols. 2008).

En la cita número dos se evalúa el procedimiento. En caso de dolor se recomienda manejar el tratamien- to como una apexificación. (Huang GT, 2008).

El diente debe estar anestesiado y bajo aislamiento con dique de hule. Se recomienda anestesia sin vasoconstrictor para evitar daño al riego sanguíneo a nivel apical. (Miller y cols. 2012).

Luego de remover la restauración temporal, la medicación intra- conducto se elimina por medio de irrigación utilizando 20 ml de hipo-

clorito de sodio al 2,5%. A diferen- cia de la irrigación en la cita uno, en la segunda cita final se hará únicamente con 10ml de EDTA al 17%, con el propósito de abrir los túbulos dentinarios y crear mayor exposición de las fibras colágenas. (Galler KM, y cols. 2011).

Se demostró que la clorhexidina no permite una formación del an- damiaje natural inicial a nivel de ápice, el cual es un paso muy im- portante en el éxito de la revascula- rización. (Trevino EG. y cols. 2011).

El andamiaje es parte fundamen- tal en la revascularización, ya que genera un tejido base, el cual in- duce y guía la formación de tejido nuevo regenerativo. Este andamia- je se lleva a cabo por medio de la creación de un coágulo. Utilizando una lima estéril de calibre #20 más allá del ápice (2mm) se provoca el sangrado; este coágulo junto con las células que queden adheridas a las paredes del conducto, es la base imprescindible en el proceso de revascularización. (Thibodeau B. y cols. 2007).

El sangrado que se provoca debe ser controlado, limitándolo a 3 mm antes de la unión amelo – cemento. El tiempo aproximado para esta- blecer el coágulo es de alrededor de 15 minutos. (Jung IY. y cols, 2008).

Finalmente, se sella con MTA hasta llegar a la unión amelo – cemento. Se coloca una torunda estéril hú- meda de algodón sobre el material y se sella de forma provisional. (Wi- gler R, y cols, 2013). Se acepta tam- bién usar otros biocerámicos.

Se ha comprobado en estudios que el MTA es un material ideal para este tipo de tratamiento. En un estudio se demuestra la tasa de éxito del MTA en procedimientos de revascularización, ligeramente mayor en comparación con trata- miento de apexificación donde de

igual manera se utilizó MTA. (Silui- jai J. 2017).

En la tercera cita, se remueve la to- runda de algodón y se coloca una restauración permanente. (Thibo- deau B. y cols, 2007).

INFORME DE CASO CLÍNICO

Hace ocho años y siete meses, se presentó a la consulta privada un paciente masculino de 7 años de edad, referido por una especialista en odontopediatría.

La pieza 4.6 se encontraba parcial- mente erupcionada (Figura 1). A la vez, se observa cicatriz de drenado por tejido suave a nivel subman- dibular (Figura 2) luego de estar internado en el hospital con anti- biótico de amplio espectro vía in- travenosa.

No hay evidencia clínica a nivel oclusal de importante caries (nó- tese en la Figura 1). Sin embargo la toma radiografía periapical evi- dencia presencia de caries dental profunda. (Figura 3).

En la primera cita, se procede a anestesiar al paciente con la téc- nica mandibular y dos carpules de lidocaína al 2%. Se elimina el teji- do gingival que cubre el área disto

–oclusal de la pieza. Se aísla y se procede a realizar el acceso. Se irri- ga con clorhexidina al 2%. Se ins- trumenta con limas manuales tipo K #40 y la ayuda de limas gates #2 y #3 en la entrada de los conductos (Figura 4).

Se coloca hidróxido de calcio con yodoformo-Vitapex®- dentro de los conductos a longitud de 13,5

mmel conducto distal y 15 mm el conducto mesial. No se logra en- contrar el segundo conducto en mesial. (Figura 5).

En la segunda cita, se realiza cam- bio del material intraconducto,

Figura 1. Fotografía donde se muestra la pieza 4.6 parcialmente erupcionada y sin evidente caries.

Figura 2. Fotografía donde se nota la cicatriz del drenaje a nivel submandibular.

Figura 3. Radiografía periapical, donde se observa presencia de caries profunda y formación de un tercio radicular.

(Vitapex®), para un total de tres cambios en un período de tres me- ses. Posteriormente el paciente no vuelve a la clínica y no es hasta lue- go de 10 meses que asiste a consul- ta pues se le fractura la corona. Se le reconstruye con un biocerámico (Biodentine®). Sin embargo, se evidencia por medio radiográfico el proceso de formación radicular. (Figura 6).

El paciente se ausenta y regresa 22 meses después, encontrándose asintomático. Por medio radiográ- fico se observa el avance en la for- mación radicular. (Figura 7).

A los 4 años y 7 meses de iniciado el tratamiento, se realiza un segui- miento y se da una clara evidencia de la formación de la raíz y la au- sencia de lesión a nivel apical; el paciente se encuentra asintomáti- co y con su pieza dental funcional. (Figura 8).

A los seis años, en otra cita de con- trol del paciente, se observan los ápices bastante formados y que ya le colocaron -de parte del referidor- una corona completa metálica, para proteger la pieza dental de una posible fractura. (Figuras 9 y 10)

Después de 8 años de realizada la revascularización, la pieza está asintomática; sin embargo, se ob- serva cierta radioopacidad en raíz distal; se decide no intervenir y dar seguimiento a distancia. (Figura 11)

DISCUSIÓN

A pesar de que el caso anterior- mente expuesto no siguió los pasos que actualmente advierte el tra- tamiento de revascularización, se evidencia que hay una formación de las raíces. Por consiguiente, se considera que quizás el éxito en el procedimiento de revasculariza- ción se basa en reducir significati- vamente la presencia de bacterias en el área como lo mencionan di-

Figura 4. Radiografía periapical donde se ven las limas dentro de los conductos.

Figura 5. Radiografía periapical donde se muestra en la primera cita la colocación de hidróxido de calcio e yodoformo (Vitapex) intraconducto.

Figura 6. Radiografía periapical donde se muestra la recons- trucción con material biocerámico (Biodentine®) y se evidencia el proceso de formación radicular.

Figura 7. Radiografía periapical 22 meses después de la última cita. Paciente se encuentra asintomático y con avance en la for- mación radicular.

Figura 9. Se muestra en esta radiovisografía la formación com- pleta radicular. Después de 6 años.

Figura 8. Radiografía periapical control a los 4 años y 7 meses del tratamiento. Nótese en la imagen el tercio apical completo y con ausencia de lesión apical.

Figura 10. Corona metálica cementada en boca.

versos autores. (Hoshino y cols. 1996). (Reynolds K y cols. 2009).

El uso del hidróxido de calcio ha sido criticado por diversos auto- res. Branchs F. y Trope M. men- cionaron la falta de utilización del hidróxido, para lograr preser- var cualquier remanente de tejido pulpar viable y la vaina epitelial de Hertwig, dado que por su alto pH puede provocar necrosis de los tejidos que logran diferenciarse. (Branchs F, Trope M. 2004).

Sin embargo, estudios más recien- tes avalan la utilización del hi- dróxido de calcio. Este caso clínico logra evidenciar el potencial de for- mación e inducción tan importan- te que tiene el hidróxido de calcio. (Chen MY. y cols. 2012). (Cehreli ZC. y cols. 2009). (Iwaya SI. y cols. 2001). (Neha K y cols. 2011).

La clorhexidina ha sido otro punto donde diversos autores no com- parten opinión; se menciona que su uso puede ocasionar un daño a las células indiferenciadas pues causa fallas en el andamiaje que se procura crear dentro del conducto. (Trevino EG. y cols. 2011).

El uso de la clorhexidina en este tipo de procedimientos y con base en lo visto en este caso clínico, no es perjudicial; la baja citotoxicidad, precisamente, y el poco daño in- formado, hacen que pueda ser un material por tomar en cuenta en la terapia de revascularización. Y artí- culos publicados muestran el éxito de la terapia utilizando clorhexidi- na como irrigación. (Reynolds K. y cols. 2009). (Shin SY. y cols. 2009).

El hecho de que se haya dado un drenaje extraoral, sumado al em- pleo de antibióticos de amplio es- pectro vía intravenosa, pudo haber ayudado a la reducción bacteriana y a mantener la viabilidad de las células indiferenciadas a nivel de la papila apical.

Si bien es cierto se buscó en princi- pio solamente el selle a nivel apical, lo más importante de resaltar fue que no solo hubo un cierre, sino que la formación de la raíz conti- nuó pese a que no se utilizó pasta antibiótica ni se intentó a propó- sito realizar la formación de un coágulo apical, y en relación con el andamiaje, si bien es cierto que se utilizó el Biodentine®, no fue planeado. Con base en estos resul- tados es importante destacar que quizás la introducción de las limas al conducto generó un coágulo y la posterior colocación del Vitapex, por su consistencia pastosa, logró la formación de un andamiaje sufi- ciente para generar un proceso de revascularización. (Thibodeau B. y cols. 2007).

Recientes estudios informan cal- cificaciones intraconducto de dientes luego de la revasculariza- ción. (Song M. y cols. 2017). El es- tudio describe una incidencia de un 62,1% de calcificaciones intra- conducto. Entre los factores que podrían producirlas se menciona el tipo de medicamentos que se utilizó durante la terapia, así como la inducción del sangrado. Sin em- bargo, se sugiere que este tipo de calificaciones o proceso no inter- fiere en el correcto sanado de las lesiones periapicales presentes en este tipo de tratamiento.

CONCLUSIONES

La revascularización como tal es un proceso que aún hoy en día es impredecible.

Seguir la técnica paso a paso como se describe, no garantiza el éxito del tratamiento. Pero como se eviden- ció, también hay otros caminos me- diante los cuales se logra el éxito y la formación de las raíces en las piezas dentales. El hidróxido de calcio es un material que presenta una capa- cidad de inducción muy importan- te, y no debe ser descartado.

Luego de un seguimiento de 8 años y 2 meses en el caso descrito, se puede concluir que está en vías de éxito desde el punto de vista endo- dóntico.

Autores:

Dr. Mayid Barzuna Ulloa**

Dr. Christian González A*

**Máster en Endodoncia, coordinador del Postgrado de Endodoncia, Universidad Latina Costa Rica

*Residente Postgrado de Endodoncia. Universidad Latina, Costa Rica

COSTA RICA