87ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
Revascularización en un molar inferior,
con un tercio de formación radicular
Revascularización en un molar inferior,
con un tercio de formación radicular
Mayid Barzuna Ulloa, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, endobarzuna@hotmail.com
Christian González Alfaro, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica, odonto-gonzalez@hotmail.com
RE SU MEN
La revascularización amplía, hoy en día, el panorama de cómo recuperar un diente que se encuentra con un
tercio de su formación radicular, producto de un evento de necrosis pulpar. El procedimiento indicado por la
literatura implica una serie de pasos como el uso de pasta tri o biantibiótica o del hidróxido de calcio, para
lograr mayor éxito en la técnica. Sin embargo, hay excepciones a la regla. Se describe un caso clínico, el cual
incluyó una revascularización no planeada y a la cual, como consecuencia de los materiales utilizados, el diente
respondió de excelente manera. Se modificaron las técnicas descritas en la literatura y se logró la formación
radicular, demostrada a nivel radiográfico, aún en presencia de una fuerte infección, la cual se drenó por tejido
extraoral, manifestando el alto grado de concentración bacteriana en la zona afectada. Como resultado, una vez
más se muestra el potencial de regeneración, diferenciación y capacidad de respuesta de las células madre. El
caso clínico tiene una evolución de 8 años.
PALABRAS CLAVE
Revascularización, hidróxido de calcio, ápice abierto, células madre.
ABSTRACT
Nowadays, revascularization gives us a wider panoramic in saving a tooth from pulp necrosis. The procedure
involves a series of steps, including the use of antibiotic paste to increase the chance of success. However, some
exceptions may apply to the rule. A clinical case is described, which -as a consequence of the use of specific
materials- was transformed into a revascularization case. The revascularization technique was modified and
a radicular formation was accomplished, as shown in the main X ray, even with a severe infection which was
drained by extraoral tissue, demonstrating a higher level presence of bacteria in the affected area. As a result,
this clinical case showed the potential of pulp regeneration and most importantly, the potential of stem cells
and its differentiation and response capacity. The case has an evolution of eight years.
KEYWORDS
Revascularization, calcium hydroxide, open apex, stem cell.
Recibido: 30 agosto, 2018
Aceptado para publicar: 28 noviembre, 2018
Revascularization in a lower molar with a
third of root formation
Revascularization in a lower molar with a
third of root formation
Barzuna, M. & González, C. (2019). Revascularización en un molar inferior, con un tercio de formación
radicular. Odontología Vital, 1(30), 87-97. https://doi.org/10.59334/ROV.v1i30.142
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17 ISSN 2215-5740
https://doi.org/10.59334/ROV.v1i30.142
88 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2019
INTRODUCCIÓN
El manejo de un ápice en proceso
de formación, es complicado des-
de el punto de vista dental. Una se-
rie de factores hace que tal situa-
ción sea difícil, influyendo la corta
edad del paciente, la consecuente
falta de cooperación, raíces cortas
y conductos muy amplios, entre
otros. (Cortés, M. y cols. 2002).
También se debe recalcar que el
potencial de respuesta, diferen-
ciación y formación de las células
relacionadas con pulpa, cuando el
ápice se encuentra abierto, es muy
alto. Esto convierte a la pulpa en
un importante reservorio de célu-
las indiferenciadas con capacidad
de respuesta ante eventos adversos
de gran tamaño. (Murray, P. y cols.
2007).
Quitar el dolor en un paciente pe-
diátrico es usualmente complicado,
pero este es otro aspecto que no se
debe obviar durante la consulta. Es
preciso tener buena comunicación
con él y con los padres de familia.
Así también, es importante hacer
ver a los familiares que los trata-
mientos que implican el cierre api-
cal, en su mayoría requieren múlti-
ples citas (Cortés, M. y cols. 2002).
OBJETIVO
Demostrar el potencial de supervi-
vencia y capacidad de diferencia-
ción de las células madre a nivel
dental, mediante un caso clínico
que se orientó hacia la revascula-
rización.
MARCO TEÓRICO
En 1961 Ostby describió por pri-
mera vez el procedimiento de re-
vascularización, mencionando
que el nuevo tejido vascularizado
podría inducir la formación de la
porción apical en piezas con ne-
crosis y lesiones apicales. Esta teo-
ría también mostró la importancia
de crear un coágulo, que funcione
como base o andamiaje y provea
soporte al nuevo tejido en forma-
ción. (Ostby, 1966).
Más tarde, en 1966, se destaca la
necesidad de desinfectar el con-
ducto con una pasta antibiótica a
la hora de realizar la apexificación,
y fue la primera vez que se mencio-
na la utilización intraconducto, de
medicamentos en este tipo de pro-
cedimiento. (Rule y Winter, 1966).
También en 1966, se describió una
técnica para lograr el cierre apical,
la cual implicaba el uso repetido
de hidróxido de calcio. La técnica
describía cambios de hidróxido de
calcio aproximadamente cada 3 a 6
meses. (A. L. Frank, 1966).
En 1972, se logró demostrar en
dientes de monos, desvitalizados,
el cierre apical. Se describió como
un tejido granulomatoso, el cual
generó la estimulación de las cé-
lulas cementoblásticas y mesen-
quimatosas a nivel del periápice,
creando el depósito de material
cálcico en el ámbito apical y en las
paredes dentinales. (Ham y cols,
1972).
Torneck y colaboradores describie-
ron, en una serie de artículos, que
el cierre del ápice no se daba del
todo, debido a la aplicación del hi-
dróxido de calcio, sino también a la
estimulación de la papila residual
y las pocas células que allí habían
sobrevivido luego de la infección.
(Torneck y cols. 1970 – 1973).
Por otro lado, la técnica de apexi-
ficación tiene una desventaja: el
número de visitas que se requie-
re para lograr buenos resultados.
Recientemente, se ha descrito el
procedimiento en una sola cita con
la utilización de mineral trióxido
agregado (MTA), el cual la hace
más previsible en comparación
con los recambios de hidróxido de
calcio. (Torabinejad y cols 1999).
Una serie de estudios posteriores
demostró que la técnica con MTA
era lo suficientemente previsible y
una opción razonable en sustitu-
ción del hidróxido de calcio, ade-
más de ofrecer una cicatrización
muy favorable. (Simón, S. y cols.
2007). (Mente, J. y cols. 2009).
La revascularización como tal, es
una importante opción para dien-
tes no vitales con ápices abiertos
e incluso avulsionados. Lo que se
procura lograr con este tipo de tra-
tamiento es el cierre del ápice pero
de forma natural, de manera que
la principal ventaja que brinda es
conseguir un engrosamiento de las
paredes radiculares, objetivo que
no es posible con otras técnicas. Al
mismo tiempo, se cree que cuanto
mayor sea el diámetro del foramen,
mejor pronóstico tiene la técni-
ca, pues hay mayor posibilidad de
restablecer el nuevo tejido por me-
dio del abastecimiento sanguíneo.
(Kling M. y cols, 1986). (Skoglund
A, y cols. 1981).
Por mucho tiempo se pensó que
este tratamiento era ideal y casi
exclusivo para pacientes jóvenes.
Sin embargo, conforme esta téc-
nica se ha implementado cada vez
más, se ha empezado a utilizar en
gentes de edad más avanzada. En
un estudio efectuado en 2015, se
realizó un tratamiento a una mu-
jer de 39 años de edad. Las piezas
fueron dos premolares inferiores
que presentaban necrosis pulpar,
con radiolucidez extensa y ápices
abiertos. Se utilizó plasma rico en
plaquetas como andamiaje. Des-
pués de un seguimiento de 30 me-
ses la lesión desapareció y la pa-
ciente estaba asintomática. (Wang,
Y. y cols. 2015).
El término revascularización fue
introducido en el 2001. Iwaya rea-
lizó estudios donde tomó segun-
das premolares mandibulares con
necrosis y el ápice inmaduro con
presencia de un absceso apical
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17
89ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
crónico y demostró que después de
30 meses había engrosamiento de
las paredes del conducto, además
de continua formación de la raíz.
(Iwaya SI, y cols. 2001).
Trope y colaboradores mencionan
que sí es posible revascularizar pie-
zas dentales con importantes lesio-
nes a nivel apical. La técnica, como
tal, comienza con una serie de me-
joras como la aplicación del lavado
con hipoclorito de sodio y glucona-
to de clorhexidina, y finalmente se
sella con una pasta tri antibiótica.
Luego de 24 meses, los resultados
mostraron un desarrollo radicular
muy similar al de la pieza adyacen-
te y contralateral. A partir de este
momento, se introdujo un nuevo
protocolo en la técnica de revascu-
larización en piezas desvitalizadas
e infectadas con ápice inmaduro.
(Banchs F., Trope M. 2004).
El procedimiento se describió
como simple, económico y con
adaptabilidad a los instrumentos
actuales y medicamentos dispo-
nibles en el mercado. (Murray P y
cols. 2007).
El uso del término revasculari-
zación ha estado en discordia.
Algunos autores sugieren otros
nombres, como madurogénesis o
revitalización. Sin embargo, se ha
mencionado un término más ge-
neralizado como lo es la endodon-
cia regenerativa. La Asociación
Americana de Endodoncia (AAE
por sus siglas en inglés), define la
endodoncia regenerativa como:
“procedimiento con base biológica
diseñado para reemplazar fisioló-
gicamente estructuras de diente
dañado, incluyendo la dentina y
estructuras de la raíz, así como las
células del complejo dentino pul-
par”. (Lenzi R., Trope M. 2012).
(Weisleder R, Benítez CR. 2003).
(Patel R, Cohenca N. 2006).
En la endodoncia regenerativa y en
el proceso de revascularización hay
muchas estructuras que juegan un
papel primordial. Se describió la
posible importancia de las células
indiferenciadas que se encuentran
a nivel del ligamento periodontal,
lo que podría explicar por qué en
algunas ocasiones se ha detectado
formación de cemento en las pare-
des del conducto. (Huang. 2008).
También, se ha descrito que el
sangrado que se produce a nivel
del ápice es capaz de llevar célu-
las mesenquimatosas. Aunque la
fuente primaria de estas células no
está bien definida, se piensa que
pueden ser originadas por el tejido
adyacente al ápice y no por la cir-
culación sanguínea propiamente.
(Lovelace y cols. 2011).
Se ha comprobado mediante estu-
dios histológicos en dientes diag-
nosticados con pulpitis irreversible
y luego de la remoción del tejido
vásculo-nervioso que presentaron
una vez realizada la técnica de re-
vascularización ensanchamien-
to de las paredes radiculares, así
como evidencia radiográfica de
alargamiento radicular, tejido se-
mejante a pulpa y a dentina. (Peng
C. y cols. 2017).
Artículos recientes mencionan que
el hecho de que haya radiolucidez
a nivel del ápice de una pieza den-
tal y ausencia a la respuesta térmi-
ca o eléctrica, no se puede consi-
derar más como un determinante
en sí, haya o no, vitalidad pulpar.
En ambas situaciones puede haber
presencia de células indiferencia-
das y de la papila apical. (Wigler R.
y cols. 2013)
La técnica de revascularización ha
ido tomando más presencia en las
prácticas clínicas conforme más
estudios demuestran su éxito. Uno
de los estudios más actualizados lo
demostró en un diente que se in-
dujo a la revascularización luego
de ser autotrasplantado. Sin em-
bargo, hacen falta más estudios
similares a estos y un mayor segui-
miento para validar los resultados
de este caso en particular. (Jakse N
y cols. 2018).
Los pasos de la técnica de revascu-
larización actual son los siguientes:
en la primera cita, se debe evaluar
el caso y obtener el consentimiento
informado del paciente. El diente
tiene que ser anestesiado y se debe
colocar el dique de hule como ais-
lamiento. Luego, hay que realizar
el acceso a la cámara pulpar segui-
do de irrigación. La remoción de
todo el tejido necrótico y bacteria-
no es vital para el éxito de la terapia
de revascularización. La remoción
mecánica está contraindicada.
(Cvek M. 1992).
Una lima manual de forma pasiva
o una gutapercha, puede ser intro-
ducida al conducto, con el propó-
sito de determinar la longitud de
trabajo. (Chen MY. y cols. 2012).
La solución irrigadora que se debe-
rá utilizar es 20 ml de hipoclorito
de sodio al 2,5% con una jeringa
de calibre 20. El hipoclorito es un
potente agente antimicrobiano el
cual tiene la capacidad de disol-
ver tejido orgánico e inorgánico.
(Chueh LH. y cols. 2006).
Sin embargo, se debe tener espe-
cial cuidado en no utilizar concen-
traciones demasiado altas de hipo-
clorito de sodio, pues la toxicidad
del irrigante puede generar daños a
nivel del periápice y células indife-
renciadas. (Stojicic S. y cols. 2010).
Algunos estudios han demostrado
que la supervivencia de las células
madre presentes en la papila apical
expuestas a hipoclorito de sodio a
concentraciones de 6%, seguido de
EDTA al 17% y luego nuevamente
hipoclorito de sodio al 6%, fue de
un 74%. (Trevino EG, y cols. 2011).
En la técnica se recomienda intro-
ducir la jeringa de irrigar 2 mm an-
tes del ápice, para evitar el riesgo
90 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2019
de dañar las células del periápice.
(Parirokh M. y cols. 2010).
Luego de la irrigación inicial, se
debe irrigar 5ml de solución salina,
con el fin de prevenir la interac-
ción entre el hipoclorito de sodio y
el gluconato de clorhexidina al 2%
el cual se utiliza como último la-
vado. La aplicación de esta última
irrigación ayuda, debido al efecto
de sustantividad. (Haapasalo M y
cols. 2010).
Una vez concluida la irrigación,
se debe secar los conductos con
puntas de papel estériles. Se ten-
drá que colocar una medicación
intraconducto. La pasta debe ser
colocada hasta 2 mm antes del fo-
ramen apical. Estos dos últimos
milímetros permitirán el espacio
suficiente para la formación del
nuevo tejido. (Bose R. 2009).
El objetivo de utilizar la pasta in-
traconducto es disminuir signifi-
cativamente la carga bacteriana
que podría estar presente en los
conductos. Hoshino y colabora-
dores introdujeron la pasta trian-
tibiótica, la cual implicaba tres
componentes con una misma do-
sis de cada componente (250 mg
de ciprofloxacina, metronidazol, y
minociclina, mezclada en solución
salina). Posteriormente, se eliminó
la minociclina debido a que cau-
saba pigmentación, y se sustituyó
por cefaclor. (Hoshino y cols. 1996)
(Reynolds K y cols. 2009).
La pasta antibiótica debe ser inser-
tada en el conducto con la ayuda
de un léntulo. Una vez colocada, se
tiene que empacar utilizando una
torunda de algodón. La pasta debe
llegar 2mm antes del foramen api-
cal y hasta la unión amelo-cemen-
to. (Banchs F., Trope M. 2004).
Diversos estudios muestran la bio-
compatibilidad de la pasta trian-
tibiótica propuesta por Hoshino.
(Gomes-filho y cols. 2012).
No obstante, hoy en día la utiliza-
ción de hidróxido de calcio en re-
vascularización es bien aceptada.
Sin embargo, ciertos autores ad-
vierten que el alto pH del hidróxi-
do de calcio 12,5 tiene potencial de
toxicidad, lo cual podría dañar las
células que se encuentran a nivel
del ápice. Igualmente otros auto-
res aducen que se puede inducir
una calcificación descontrolada.
(Huang GT, 2008).
La utilización del hidróxido de cal-
cio en apexogénesis ha sido apoya-
da a lo largo de muchos años, y se
le concede el potencial de material
estimulador de tejido duro. En mu-
chos casos, cuando el paciente es
alérgico a algunos de los compo-
nentes de la pasta triantibiótica, se
recomienda el uso de hidróxido de
calcio. (Chen MY et ál. 2012).
Diversos autores advirtieron la
utilización del hidróxido de calcio
en la terapia de revascularización
cuando la pasta se deja en el tercio
medio y cervical. Los resultados
observados fueron exitosos y con
ausencia de sintomatología. Se
destaca que el acceso debe ser se-
llado con CavitTM (3M) y la pasta
tiene que permanecer en el con-
ducto como mínimo 7 días. (Chen
MY y cols. 2012). (Cehreli, 2011).
(Jung IY y cols. 2008).
En la cita número dos se evalúa el
procedimiento. En caso de dolor se
recomienda manejar el tratamien-
to como una apexificación. (Huang
GT, 2008).
El diente debe estar anestesiado
y bajo aislamiento con dique de
hule. Se recomienda anestesia sin
vasoconstrictor para evitar daño
al riego sanguíneo a nivel apical.
(Miller y cols. 2012).
Luego de remover la restauración
temporal, la medicación intra-
conducto se elimina por medio de
irrigación utilizando 20 ml de hipo-
clorito de sodio al 2,5%. A diferen-
cia de la irrigación en la cita uno,
en la segunda cita final se hará
únicamente con 10ml de EDTA al
17%, con el propósito de abrir los
túbulos dentinarios y crear mayor
exposición de las fibras colágenas.
(Galler KM, y cols. 2011).
Se demostró que la clorhexidina
no permite una formación del an-
damiaje natural inicial a nivel de
ápice, el cual es un paso muy im-
portante en el éxito de la revascula-
rización. (Trevino EG. y cols. 2011).
El andamiaje es parte fundamen-
tal en la revascularización, ya que
genera un tejido base, el cual in-
duce y guía la formación de tejido
nuevo regenerativo. Este andamia-
je se lleva a cabo por medio de la
creación de un coágulo. Utilizando
una lima estéril de calibre #20 más
allá del ápice (2mm) se provoca el
sangrado; este coágulo junto con
las células que queden adheridas a
las paredes del conducto, es la base
imprescindible en el proceso de
revascularización. (Thibodeau B. y
cols. 2007).
El sangrado que se provoca debe
ser controlado, limitándolo a 3 mm
antes de la unión amelo – cemento.
El tiempo aproximado para esta-
blecer el coágulo es de alrededor de
15 minutos. (Jung IY. y cols, 2008).
Finalmente, se sella con MTA hasta
llegar a la unión amelo – cemento.
Se coloca una torunda estéril hú-
meda de algodón sobre el material
y se sella de forma provisional. (Wi-
gler R, y cols, 2013). Se acepta tam-
bién usar otros biocerámicos.
Se ha comprobado en estudios
que el MTA es un material ideal
para este tipo de tratamiento. En
un estudio se demuestra la tasa de
éxito del MTA en procedimientos
de revascularización, ligeramente
mayor en comparación con trata-
miento de apexificación donde de
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17
91ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
igual manera se utilizó MTA. (Silui-
jai J. 2017).
En la tercera cita, se remueve la to-
runda de algodón y se coloca una
restauración permanente. (Thibo-
deau B. y cols, 2007).
INFORME DE CASO CLÍNICO
Hace ocho años y siete meses, se
presentó a la consulta privada un
paciente masculino de 7 años de
edad, referido por una especialista
en odontopediatría.
La pieza 4.6 se encontraba parcial-
mente erupcionada (Figura 1). A la
vez, se observa cicatriz de drenado
por tejido suave a nivel subman-
dibular (Figura 2) luego de estar
internado en el hospital con anti-
biótico de amplio espectro vía in-
travenosa.
No hay evidencia clínica a nivel
oclusal de importante caries (nó-
tese en la Figura 1). Sin embargo
la toma radiografía periapical evi-
dencia presencia de caries dental
profunda. (Figura 3).
En la primera cita, se procede a
anestesiar al paciente con la téc-
nica mandibular y dos carpules de
lidocaína al 2%. Se elimina el teji-
do gingival que cubre el área disto
– oclusal de la pieza. Se aísla y se
procede a realizar el acceso. Se irri-
ga con clorhexidina al 2%. Se ins-
trumenta con limas manuales tipo
K #40 y la ayuda de limas gates #2 y
#3 en la entrada de los conductos
(Figura 4).
Se coloca hidróxido de calcio con
yodoformo-Vitapex®- dentro de
los conductos a longitud de 13,5
mm el conducto distal y 15 mm el
conducto mesial. No se logra en-
contrar el segundo conducto en
mesial. (Figura 5).
En la segunda cita, se realiza cam-
bio del material intraconducto,
Figura 1. Fotografía donde se muestra la pieza 4.6 parcialmente
erupcionada y sin evidente caries.
Figura 2. Fotografía donde se nota la cicatriz del drenaje a nivel
submandibular.
Figura 3. Radiografía periapical, donde se observa presencia de
caries profunda y formación de un tercio radicular.
92 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2019
(Vitapex®), para un total de tres
cambios en un período de tres me-
ses. Posteriormente el paciente no
vuelve a la clínica y no es hasta lue-
go de 10 meses que asiste a consul-
ta pues se le fractura la corona. Se
le reconstruye con un biocerámico
(Biodentine®). Sin embargo, se
evidencia por medio radiográfico
el proceso de formación radicular.
(Figura 6).
El paciente se ausenta y regresa
22 meses después, encontrándose
asintomático. Por medio radiográ-
fico se observa el avance en la for-
mación radicular. (Figura 7).
A los 4 años y 7 meses de iniciado
el tratamiento, se realiza un segui-
miento y se da una clara evidencia
de la formación de la raíz y la au-
sencia de lesión a nivel apical; el
paciente se encuentra asintomáti-
co y con su pieza dental funcional.
(Figura 8).
A los seis años, en otra cita de con-
trol del paciente, se observan los
ápices bastante formados y que ya
le colocaron -de parte del referidor-
una corona completa metálica,
para proteger la pieza dental de una
posible fractura. (Figuras 9 y 10)
Después de 8 años de realizada
la revascularización, la pieza está
asintomática; sin embargo, se ob-
serva cierta radioopacidad en raíz
distal; se decide no intervenir y dar
seguimiento a distancia. (Figura 11)
DISCUSIÓN
A pesar de que el caso anterior-
mente expuesto no siguió los pasos
que actualmente advierte el tra-
tamiento de revascularización, se
evidencia que hay una formación
de las raíces. Por consiguiente, se
considera que quizás el éxito en el
procedimiento de revasculariza-
ción se basa en reducir significati-
vamente la presencia de bacterias
en el área como lo mencionan di-
Figura 4. Radiografía periapical donde se ven las limas dentro
de los conductos.
Figura 5. Radiografía periapical donde se muestra en la primera
cita la colocación de hidróxido de calcio e yodoformo (Vitapex)
intraconducto.
Figura 6. Radiografía periapical donde se muestra la recons-
trucción con material biocerámico (Biodentine®) y se evidencia
el proceso de formación radicular.
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17
93ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
Figura 7. Radiografía periapical 22 meses después de la última
cita. Paciente se encuentra asintomático y con avance en la for-
mación radicular.
Figura 8. Radiografía periapical control a los 4 años y 7 meses
del tratamiento. Nótese en la imagen el tercio apical completo y
con ausencia de lesión apical.
Figura 9. Se muestra en esta radiovisografía la formación com-
pleta radicular. Después de 6 años.
Figura 10. Corona metálica cementada en boca.
Figura 11. Imagen de la pieza 4.6. Valoración después de 8 años,
se observa cierta radiolucidez en raíz distal, se decide no inter-
venir y dar seguimiento a distancia. El paciente siempre ha teni-
do una tardía erupción de las piezas dentales.
94 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2019
versos autores. (Hoshino y cols.
1996). (Reynolds K y cols. 2009).
El uso del hidróxido de calcio ha
sido criticado por diversos auto-
res. Branchs F. y Trope M. men-
cionaron la falta de utilización
del hidróxido, para lograr preser-
var cualquier remanente de tejido
pulpar viable y la vaina epitelial de
Hertwig, dado que por su alto pH
puede provocar necrosis de los
tejidos que logran diferenciarse.
(Branchs F, Trope M. 2004).
Sin embargo, estudios más recien-
tes avalan la utilización del hi-
dróxido de calcio. Este caso clínico
logra evidenciar el potencial de for-
mación e inducción tan importan-
te que tiene el hidróxido de calcio.
(Chen MY. y cols. 2012). (Cehreli
ZC. y cols. 2009). (Iwaya SI. y cols.
2001). (Neha K y cols. 2011).
La clorhexidina ha sido otro punto
donde diversos autores no com-
parten opinión; se menciona que
su uso puede ocasionar un daño
a las células indiferenciadas pues
causa fallas en el andamiaje que se
procura crear dentro del conducto.
(Trevino EG. y cols. 2011).
El uso de la clorhexidina en este
tipo de procedimientos y con base
en lo visto en este caso clínico, no
es perjudicial; la baja citotoxicidad,
precisamente, y el poco daño in-
formado, hacen que pueda ser un
material por tomar en cuenta en la
terapia de revascularización. Y artí-
culos publicados muestran el éxito
de la terapia utilizando clorhexidi-
na como irrigación. (Reynolds K. y
cols. 2009). (Shin SY. y cols. 2009).
El hecho de que se haya dado un
drenaje extraoral, sumado al em-
pleo de antibióticos de amplio es-
pectro vía intravenosa, pudo haber
ayudado a la reducción bacteriana
y a mantener la viabilidad de las
células indiferenciadas a nivel de la
papila apical.
Si bien es cierto se buscó en princi-
pio solamente el selle a nivel apical,
lo más importante de resaltar fue
que no solo hubo un cierre, sino
que la formación de la raíz conti-
nuó pese a que no se utilizó pasta
antibiótica ni se intentó a propó-
sito realizar la formación de un
coágulo apical, y en relación con
el andamiaje, si bien es cierto que
se utilizó el Biodentine®, no fue
planeado. Con base en estos resul-
tados es importante destacar que
quizás la introducción de las limas
al conducto generó un coágulo y la
posterior colocación del Vitapex,
por su consistencia pastosa, logró
la formación de un andamiaje sufi-
ciente para generar un proceso de
revascularización. (Thibodeau B. y
cols. 2007).
Recientes estudios informan cal-
cificaciones intraconducto de
dientes luego de la revasculariza-
ción. (Song M. y cols. 2017). El es-
tudio describe una incidencia de
un 62,1% de calcificaciones intra-
conducto. Entre los factores que
podrían producirlas se menciona
el tipo de medicamentos que se
utilizó durante la terapia, así como
la inducción del sangrado. Sin em-
bargo, se sugiere que este tipo de
calificaciones o proceso no inter-
fiere en el correcto sanado de las
lesiones periapicales presentes en
este tipo de tratamiento.
CONCLUSIONES
La revascularización como tal es
un proceso que aún hoy en día es
impredecible.
Seguir la técnica paso a paso como
se describe, no garantiza el éxito del
tratamiento. Pero como se eviden-
ció, también hay otros caminos me-
diante los cuales se logra el éxito y la
formación de las raíces en las piezas
dentales. El hidróxido de calcio es
un material que presenta una capa-
cidad de inducción muy importan-
te, y no debe ser descartado.
Luego de un seguimiento de 8 años
y 2 meses en el caso descrito, se
puede concluir que está en vías de
éxito desde el punto de vista endo-
dóntico.
Autores:
Dr. Mayid Barzuna Ulloa**
Dr. Christian González A*
**Máster en Endodoncia, coordinador del
Postgrado de Endodoncia, Universidad
Latina Costa Rica
*Residente Postgrado de Endodoncia.
Universidad Latina, Costa Rica
COSTA RICA
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17
95ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
BIBLIOGRAFÍA
Bose R., Nummikoski P., Hargreaves K. A. (2009). Retrospective evaluation of radiographic outcomes in immature
teeth with necrotic root canal systems treated with regenerative endodontic procedures. J. Endod ;35:1343–9.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.06.021
Branchs F. Trope M. (2004). Revascularization of immature permanent teeth with apical periodontitis: new
treatment protocol? J. Endod ;30:196–200. https://doi.org/10.1097/00004770-200404000-00003
Cehreli Z.C., Isbitiren B., Sara S., Erbas G. (2011). Regenerative endodontic treatment (revascularization) of im-
mature necrotic molars medicated with calcium hydroxide: a case series. J. Endod ;37:1327–30.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.05.033
Chen MY., Chen KL., Chen CA., et ál. (2012). Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp
tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures. Int Endod J. ;45:294–305.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2011.01978.x
Chueh L.H., Huang G.T. (2006). Immature teeth in periradicular periodontitis or abscess undergoing apexogene-
sis: a paradigm shift. J. Endod ;32:1205–13. https://doi.org/10.1016/j.joen.2006.07.010
Cortes MIS., Marcenes W., Sheiham A. (2002). Impact of traumatic injuries to the permanent teeth on the oral
health related quality of life in 12 – 14 year old children. Community Dent Oral Epidemiol. 30: 193-8.
https://doi.org/10.1034/j.1600-0528.2002.300305.x
Cvek M. (1992). Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with calcium hydroxide and filled with
gutta-percha: a retrospective clinical study. Endod Dent Traumatol ;8:45–55.
https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.1992.tb00228.x
Frank AL. (1966). Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical formation. J. Am Dent Assoc ;72:87–
93. https://doi.org/10.14219/jada.archive.1966.0017
Galler KM., D’Souza RN., Federlin M., et ál. (2011). Dentin conditioning co determines cell fate in regenerative
endodontics. J. Endod 37:1536–41. https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.08.027
Gomes-Filho J.E., Duarte P.C., de Oliveira C.B., et ál. (2012). Tissue reaction to a triantibiotic paste used for en-
dodontic tissue self-regeneration of nonvital immature permanent teeth. J. Endod ;38:91–4.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.09.020
Haapasalo M., Shen Y., Qian W., Gao Y. (2010). Irrigation in endodontics. Dent Clin North Am ;54:291–312.
https://doi.org/10.1016/j.cden.2009.12.001
Ham J.W., Patterson S.S., Mitchell D.F. (1972). Induced apical closure of immature pulpless teeth in monkeys. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol ;33:438–49. https://doi.org/10.1016/0030-4220(72)90474-4
Hoshino E., Kurihara-Ando N., Sato I., et ál. (1996). In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from
infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J. 1996;29:125–30.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.1996.tb01173.x
Huang G.T. (2008). A paradigm shift in endodontic management of immature teeth: conservation of stem cells for
Iwaya S.I., Ikawa M., Kubota M. (2001). Revascularization of an immature permanent tooth with apical perio-
dontitis and sinus tract. Dent Traumatol ;17:185–187. https://doi.org/10.1034/j.1600-9657.2001.017004185.x
Jakse N., Ruckenstuhl M., Rugani P., Kimbauer B., Sokolowski A., Ebeleseder K. (2018). Influence of Extraoral
Api-coectomy on Revascularization of Autotransplated Tooth: A Case Report. . Endod ;44:1298-1302.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2018.04.016
Lenzi R., Trope M. (2012). Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outco-
mes. J. Endod ;38:411–4.
96 ODONTOLOGÍA VITAL ENERO - JUNIO 2019
Jung I.Y., Lee S.J., Hargreaves K.M. (2008). Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal
necrosis: a case series. J. Endod ;34:876–87. https://doi.org/10.1016/j.joen.2008.03.023
Lenzi R., Trope M. (2012). Revitalization procedures in two traumatized incisors with different biological outco-
mes. J. Endod ;38:411-4. https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.12.003
Kling M., Cvek M., Mejare I. (1986). Rate and predictability of pulp revascularization in therapeutically
reimplan-ted permanent incisors. Endod Dent Traumatol ;2:83–89. https://doi.org/10.1111/j.1600-
9657.1986.tb00132.x
Lovelace T.W., Henry M.A., Hargreaves K.M., Diogenes A. (2011). Evaluation of the delivery of mesenchymal stem
cells into the root canal space of necrotic immature teeth after clinical regenerative endodontic procedure. J. En-
dod ;37:133–8. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.10.009
Mente J., Hage N., Pfefferle T., et ál. (2009). Mineral trioxide aggregate apical plugs in teeth with open apical fora-
mina: a retrospective analysis of treatment outcome. J. Endod ;35:1354–8.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.05.025
Miller E.K., Lee J.Y., Tawil P.Z., et ál. (2012). Emerging therapies for the management of traumatized immature
permanent incisors. Pediatr Dent ;34:66–9.
Murray P.E., Garcia-Godoy F., Hargreaves K.M. (2007). Regenerative endodontics: a review of current status and a
call for action. J. Endod ;33:377–390. https://doi.org/10.1016/j.joen.2006.09.013
Neha K., Kansal R., Garg P., et ál. (2011). Management of immature teeth by dentin-pulp regeneration: a recent
approach. Med Oral Patol Oral Cir Bucal ;16:997–1004. https://doi.org/10.4317/medoral.17187
Ostby B.N., (1961). The role of the blood clot in endodontics therapy: an experimental histologic study. Acta Odon-
tol Scand 19: 324-353. https://doi.org/10.3109/00016356109043395
Parirokh M., Torabinejad M. (2010). Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review—part I: chemi-
cal, physical, and antibacterial properties. J. Endod ;36: 16–27. https://doi.org/10.1016/j.joen.2009.09.006
Patel R., Cohenca N. (2006). Maturogenesis of a cariously exposed immature permanent tooth using MTA for di-
rect pulp capping: a case report. Dent Traumatol ;22:328–33. https://doi.org/10.1111/j.1600-9657.2006.00471.x
Peng C., Zho Y., Wang W., Yang Y., Qin M., Ge I. (2017). Histologic Findings of Human Inmature Revascularized/
Regenerated Tooth with Symptomatic Irreversible Pulpitis. J. Endod ;43:905-909.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.01.031
Reynolds K., Johnson J.D., Cohenca N. (2009). Pulp revascularization of necrotic bilateral bicuspids using a modi-
fied novel technique to eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod J. ;42:84–92.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2008.01467.x
Rule R.C., Winter G.B. (1966). Root growth and apical repair subsequent to pulpal necrosis in children. Br Dent
J.;120:586-90.
Simon S., Rilliard F., Berdal A., Machtou P. (2007). The use of mineral trioxide aggregate in one-visit apexification
treatment: a prospective study. Int Endod J. ;40:186–97. https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2007.01214.x
Siluijai J., Linsuwanont P. (2017). Treatment Outcomes of Apexification or Revascularization in Nonvital Im-
mature Permanent Teeth: A Retrospective Study. J. Endod ;43:238-245. https://doi.org/10.1016/j.joen.2016.10.030
Shin S.Y., Albert J.S., Mortman R.E. (2009). One step pulp revascularization treatment of an immature
permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Int Endod J. ;42:1118–26.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2591.2009.01633.x
Odontología Vital Enero-Junio 2019. Volumen 1 No. 30 Año 17
97ENERO - JUNIO 2019 ODONTOLOGÍA VITAL
Skoglund A., Tronstad L. (1981). Pulpal changes in replanted and autotransplanted immature teeth of dogs. J
Endod ;7:309–316. https://doi.org/10.1016/S0099-2399(81)80097-0
Song M., Cao Y., Shin S., Shon W, Chugal N., Kim R., Kim E., Kang M. (2017). Revascularization-associated
Intraca-nal Calcification: Assessment of Prevalence and Contributing Factors. J. Endod ; 12: 2025-2033.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2017.06.018
Stojicic S., Zivkovic S., Qian W., et ál. (2010). Tissue dissolution by sodium hypochlorite: effect of concentration,
temperature, agitation, and surfactant. J. Endod ; 36:1558–62. https://doi.org/10.1016/j.joen.2010.06.021
Torabinejad M., Chivian N. (1999). Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J. Endod ;25:197–205.
https://doi.org/10.1016/S0099-2399(99)80142-3
Torneck C.D., Smith J.S. (1970). Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth: I—effect of
partial and total pulp removal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ;30:258–66.
https://doi.org/10.1016/0030-4220(70)90371-3
Torneck C.D., Smith J.S., Grindall P. (1973). Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth:
II—effect of pulp injury and oral contamination. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ;35:378–88.
https://doi.org/10.1016/0030-4220(73)90076-5
Torneck C.D., Smith J.S., Grindall P. (1973). Biologic effects of endodontic procedures on developing incisor teeth:
IV—effect of debridement procedures and calcium hydroxide camphorated parachlorophenol paste in the
treatment of experimentally induced pulp and periapical disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol ;35:541–54.
https://doi.org/10.1016/0030-4220(73)90012-1
Thibodeau B., Teixeira F., Yamauchi M., et ál. (2007). Pulp revascularization of immature dog teeth with apical
periodontitis. J. Endod ;33:680–9. https://doi.org/10.1016/j.joen.2007.03.001
Thibodeau B., Trope M. (2007). Pulp revascularization of a necrotic infected immature permanent tooth: case
report and review of the literature. Pediatr Dent ;29:47–50.
Trevino E.G., Patwardhan A.N., Henry M.A., et ál. (2011). Effect of irrigants on the survival of human stem cells of
the apical papilla in a platelet-rich plasma scaffold in human root tips. J. Endod ;37:1109–15.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.05.013
Wang Y., Zhu X., Zhang C. (2015). Pulp Revascularization on Permanent Teeth with Open Apices in a Middle-aged
Patient. J. Endod ;9: 1571-1575. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.04.022
Weisleder R., Benítez C.R. (2003). Maturogenesis: is it a new concept? J. Endod ;29: 776–8.
https://doi.org/10.1097/00004770-200311000-00022
Wigler R., Kaufman A., Lin S., Steinbock N., Hazan-Molina, Torneck C. (2013). Revascularization: A Treatment
for Permanent Teeth with Necrotic Pulp and Incomplete Root Development. JOE — Volume 39, Number 3, March
2013. https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.11.014
Derechos de Autor © 2019 Mayid Barzuna Ulloa y Christian González Alfaro. Esta obra se
encuentra protegida por una licencia Creative Commons de Atribución Internacional 4.0 (CC BY 4.0)