INTRODUCCIÓN

Desde hace algunos años se viene incrementando la tendencia hacia el cuidado y mejoramiento de la apariencia estética. El rostro es pri- mordial en cuanto a la relación con otros miembros de la sociedad; por tanto, el aspecto facial, su expre- sión es el principal parámetro por ser observado y analizado, cual- quier desperfecto puede incitar el rechazo del observador e inclusive, en muchas ocasiones, causa inse- guridad o complejos en la persona que lo posee. (Lima, Paranhos, & Rode, 2017).

Los pacientes acuden cada vez más, al consultorio odontológico a fin de mejorar el aspecto de su sonrisa, dando como resultado una amplia demanda de procedimien- tos estéticos, y es responsabilidad del odontólogo ofrecer distintas técnicas para que el paciente acoja un tratamiento óptimo. (Thanga- velu, Elavarasu, & Saravanan, n.d.). La evolución de las cerámicas es testimonio de las constantes de- mandas por actualización de la población. En este aspecto, las ca- rillas de cerámica sin preparación, o “lentes de contacto”, constituyen una opción conservadora de recu- brimiento parcial, que mejora la estética del sector anterior. (Bran- do, Anchelia, & Quea, 2015).

La Odontología estética ha dado pasos agigantados en cuanto al desarrollo de técnicas más con- servadoras en los últimos 20 años. Los tratamientos mínimamente invasivos que utilizan carillas de porcelana sin preparar, o con pe- queñas preparaciones, han sido clínicamente probados. (De Jesús

&Valencia, 2011). La demanda por parte de los pacientes por este tipo de procedimientos está en aumen- to, con ventajas como eliminación del desgaste excesivo de las piezas dentales, procedimientos sin do- lor, y por supuesto excelentes re-

sultados estéticos. (Chu & Ahmad, 2005).

Las carillas son una capa de mate- rial de color dental natural que se aplica a un diente para restaurar defectos localizados o intrínsecos. (Cedillo Valencia, 2012). A partir del lanzamiento al mercado de porcelanas de alta resistencia, y el perfeccionamiento de la técnica no invasiva, el procedimiento conven- cional de preparación, es cada vez más obsoleto. (Frencken, 2013).

Dentro de las instrucciones para este tipo de tratamientos se trata de corregir dientes permanente- mente manchados, contribuir a la desensibilización de piezas extre- madamente sensibles, reforzar los dientes fracturados y agrietados, contribuir a la restauración de la dimensión vertical, guías cani- nas y anteriores, mejorar la forma y tamaño de dientes con formas anormales, corregir los levemen- te desalineados, mejorar estética- mente el aspecto de los moteados, y finalmente el cierre de diastemas. (Cedillo Valencia, 2012).

Las porcelanas feldespáticas que han sido usadas y estudiadas por largo tiempo cuentan con estruc- tura microcristalina, con distri- bución uniforme de los cristales, reforzada con cristales irregulares de leucita. Este material puede ser fabricado con 0,2 mm. de espesor (aproximadamente como el grosor de una lente de contacto), mante- niendo propiedades como dureza y resistencia, su uso contribuye a una menor sensibilidad posope- ratoria, y dado que la adhesión se realiza en el esmalte, se refuerza el esmalte debilitado o agrietado (Chu & Ahmad, 2005). Entre otros materiales ampliamente usados para la confección de carillas ultra- delgadas con espesores de 0,3 mm, en adelante tenemos IPS e.max®, Press/CAD (Ivoclar), cerámicas fel- despáticas reforzadas con cristales

de disilicato de litio con un resul- tado estético aceptable, aunque es necesario recubrir este núcleo con una porcelana feldespática con- vencional. (Aha, Qamheya, & Ari- san, 2016).

El uso de esta técnica contribuye al ahorro de tiempo y materiales pues no necesita provisionales, y tiene como resultado el ahorro de tiem- po pues el tratamiento se puede ejecutar solo en dos visitas, no se necesita colocar provisionales, no produce sensibilidad postoperato- ria, la adhesión es más predecible al ser realizada directamente en esmalte y lo más importante, evi- ta la reducción de estructura den- tal, y es el principal motivo de los pacientes para elegir este sistema (Coachman et ál., 2014). (Fondriest & Roberts, 2010).

El siguiente caso muestra una op- ción restauradora estética mínima- mente invasiva gracias a las posibi- lidades que ofrecen las cerámicas libres de metal, específicamente el sistema IPS e. max® Press, resal- tando el proceso de planificación por medio del diseño digital.

CASO CLÍNICO

En la consulta privada se presentó un paciente joven, de sexo mascu- lino, de 33 años de edad, quien du- rante el proceso de anamnesis nos refirió que no estaba conforme con su sonrisa, aún después de un tra- tamiento ortodóntico que se reali- zó por dos años (Fotografías 1, 2), le desagradaba el desalineamiento que aún persistía, especialmente de los bordes incisales y la notorie- dad de sus restauraciones de resina compuesta.

Se realizó, una historia clínica com- pleta (patológica, funcional, esté- tica), que incluyó: odontograma, periodontograma, análisis clínico de la oclusión, se procedió a tomar fotografías de su condición inicial,

Fotografía 3. Estado inicial del paciente, fotografía intraoral lateral derecha.

Fuente: María José Masson P.

Fotografía 4. Estado inicial del paciente, fotografía intraoral lateral izquierda.

Fuente: María José Masson P.

tanto en estática como en función, intra y extraorales estandarizadas (fotografías 3, 4, 5), como también modelos de estudio, y radiografía panorámica.

Dentro de su historia clínica, re- saltó que el paciente se realizó un clareamiento dental externo hace dos meses y hace 6 meses termi- nó su tratamiento de ortodoncia, y al examen clínico se detectaron restauraciones de resina con filtra- ciones, desgaste marcado de sus bordes incisales, ausencia de guía canina e incisiva, en el análisis estético ayudados de una herra- mienta de diseño de sonrisa (DSD). (Coachman, Calamita, & Schayder, 2012). Se constató que el tamaño de sus dientes no era proporcional

yestaba reducido; además, el pa- ciente solicitó mejorar la forma y color de sus dientes.

Los objetivos específicos para re- solver este caso fueron mejorar, nivelar estéticamente los bordes incisales; restablecer la integridad dental mediante restauraciones indirectas; solucionar los puntos de contactos prematuros e inter- ferencias (desgaste o incremento); optimizar las guías anterior y ca- nina (nivelando bordes incisales y otorgando oclusión mutuamente protegida); y finalmente otorgar armonía y estética dental al sector anterior, mediante carillas ultra- delgadas.

Para la planificación del tratamien- to se realizó el análisis digital del caso, (fotografías 6 y 7) incluyendo una simulación de los resultados esperados, con la técnica digital smile design (9), se presentó estos resultados al paciente y fueron dis- cutidos en conjunto, exponiéndose las opciones posibles, y se aceptó la rehabilitación con carillas lentes de contacto.

Se programó una cita para toma de impresiones, en este caso en espe-

cial el único desgaste que se realizó fue el de los bordes irregulares de los incisivos a fin de regularizarlos, procedimiento que se llevó a cabo con discos de grano grueso a baja velocidad; al realizar esta técnica, únicamente se empleó media hora, aproximadamente, posterior a esto se colocaron hilos de retracción gingival 000 y 00 (Ultradent) (Fo- tografía 8), para garantizar buenos resultados uno de los requisitos del laboratorio es tener excelentes im- presiones, y por ello usamos la téc- nica de impresión en dos tiempos. El material de elección fue el Po- livinilsiloxano (Pasta pesada Elite HD+ Putty Soft Normal Set, y pasta liviana Elite HD+ Light Body Fast Set), se obtuvo una impresión con un buen registro y se tomó además un modelo del antagonista con al- ginato el que fue vaciado inmedia- tamente en yeso piedra y un regis- tro de mordida en pasta pesada de polivinilsiloxano; todos estos regis- tros fueron enviados al laboratorio para la confección de las carillas en vitrocerámica de disilicato de litio (LS2) IPS e. max® Press, color A1. (Fotografía 9, 10).

En la segunda cita se probaron las carillas, y se cementaron provi- sionalmente, con cemento provi- sional para verificar su color, fun- cionalidad y estética, las pastas de prueba RelyX Try-In fueron utili- zadas, y permitieron la selección del tono requerido para la cemen- tación final con el cemento RelyX Veneer. Los tonos de las pastas de prueba están diseñados para igua- lar el tono final polimerizado del cemento RelyX Veneer. Esta parte del proceso es importantísima, con el fin de asegurar que el resultado estético final esperado, será obte- nido.

Una vez aprobadas por el paciente, se procedió a la cementación defi- nitiva que se realizó con RelyX Ve- neer A1, bajo técnica adhesiva de acondicionamiento ácido (etch &

rinse) íntegramente en esmalte, el cemento Relyx Veneer es un mate- rial de cementación permanente a base de resinas de metacrilato. Está compuesta de bisfenol-A-digly- cidileter dimetacrilato (BisGMA) y el polímero trietilen glicol dime- tacrilato (TEGDMA), utiliza mate- riales de relleno como zirconia/sí- lica y vapor de sílica para impartir radiopacidad, tiene resistencia al desgaste y fuerza física. La carga de relleno es de aproximadamente 66% por peso. El tamaño promedio de partícula para el material de re- lleno es aproximadamente 0,6μ.

Después de realizar la prueba de cementado, se limpian las carillas con Scotchbond™Etchant (Ácido fosfórico al 35%) por 15 segundos, luego se enjuagan y secan; después se sometieron a grabado con ácido fluorhídrico por 15 segundos, pos- teriormente se lavaron con agua por 15 segundos más, se colocó Relyx™ Ceramic Primer (silano), el cual se dejó reposar hasta el mo- mento de su cementación, se co- locó una capa de Adper™ Single Bond Plus; el cual no se polimerizó.

Posteriormente, se limpió los dientes con piedra pómez y lue- go se enjuagaron, enseguida se grabaron todas las piezas con Scotchbond™Etchant (Ácido fos- fórico al 37%) por 15 segundos. Se enjuagaron por 10 segundos, y se secó generosamente el esmalte. Luego se colocó dos capas conse- cutivas Adper™ Single Bond Plus al esmalte; estas capas no se poli- merizaron al realizar esta técnica de carillas ultradelgadas.

Se adelgazó el adhesivo aplicando un chorro de aire suave durante cinco segundos, evaporando así los solventes, y se colocaron todas las carillas al mismo momento, con el fin de asegurarnos que estén todas asentadas, alineadas y en su posi- ción final, se retiraron los excesos de cemento, y se procedió a foto-

Fotografía 11. Carillas lentes de contacto, fotografía artística previo a la cementación luego de acondicionado.

Fuente: María José Masson P.

Fotografía 12. Carillas lentes de contacto cementadas, resulta- do final frontal de sonrisa.

Fuente: María José Masson P.

curar por al menos 40 segundos cada pieza por todas sus caras, lue- go se realizó control de oclusión, y se verificó la funcionalidad de las guías anterior y canina.

A todos los pacientes a quienes se les realiza tratamiento estético sin excepción, se les debe advertir el uso del guarda oclusal de uso noc- turno. Por escrito se les da infor- mación sobre los cuidados que de- ban tener en su casa, tales como la higiene y sobre todo lo que no pue- de comer o masticar. Presentamos las fotografías del caso terminado (Fotografía 11, 12).

DISCUSIÓN

El desarrollo de los materiales to- talmente cerámicos continúa y avanza constantemente, como odontólogos buscamos el material que podamos calificar como ideal, que cumpla con todas las propie- dades deseadas y, ante todo, que pueda utilizarse en las diferentes situaciones clínicas, desde carillas convencionales o ultradelgadas, a coronas, inlays/onlays y restaura- ciones implantosoportadas. (Dien- tes & Históricos, 2012).

Las restauraciones fabricadas totalmente en cerámica, tienen como propiedad propender a la

transmisión de la luz y su difusión, así se puede lograr mejores resul- tados estéticos comparados con los que se podrían obtener con materiales opacos como el metal cerámica o zirconio, asimismo las cerámicas aportan una biocompa- tibilidad beneficiosa. (Coachman et ál., 2014).

Los sistemas enteramente cerámi- cos pueden ser clasificados den- tro de dos grupos: las cerámicas a base de sílice, que ofrecen una alta translucidez y excelentes resulta- dos estéticos asociados con una menor resistencia a la tracción; y las cerámicas a base de óxido, que constan de un núcleo opaco de alta resistencia donde la estética se lo- gra aplicando capas de cerámica, para conseguir una apariencia más natural. (Cedeño Salazar, 2016).

Con el objetivo de sumar durabi- lidad a una excelente estética, se empezó a fabricar vitrocerámica de Disilicato de Litio, con el nom- bre comercial de IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent), desarrollado y presentado al mercado en el 2001. Sus fabricantes aseguran que po- see mayores propiedades mecá- nicas y una mejor traslucidez, y al mismo tiempo IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent) tiene varios usos no solo como núcleo con capas es-

téticas, sino que, también se puede fabricar coronas de cerámica ana- tómicas sin la necesidad de recu- brimiento (técnica de maquillaje). (Chu & Ahmad, 2005).

El disilicato de litio (IPS e.max, Ivoclar Vivadent), tiene dentro de su composición cuarzo, dióxido de litio, óxido de fósforo, alúmina, óxido de potasio, entre otros. (Gro- hmann, Bindl, Hammerle, Mehl, & Sailer, 2015). El disilicato de litio (IPS e. max Press/ IPS e. max CAD, Ivoclar Vivadent), ofrece múltiples opacidades y es utilizado ya sea con la técnica prensada de cera perdida o procedimientos de fresa- do con equipos modernos de CAD/ CAM, con estas técnicas de fabri- cación total, prensado o fresado, proporciona un monobloque con una apariencia cercana a la restau- ración final donde después, sólo puede ser maquillado y glaseado. (Shono & Nahedh, 2012)

Las carillas ultradelgadas, veneers, o también llamadas carillas lentes de contacto, han sido usadas para enmascarar decoloraciones, pig- mentaciones, o pérdida acciden- tal de bordes incisales en dientes anteriores con mínima prepara- ción dentaria y excelente estética (13, 14), su éxito clínico ha sido estudiado proporcionando datos

de permanencia de 3 a 5 años (Et- man & Woolford, 2010) (Fondriest

&Roberts, 2010) y hasta 10 años (Salazar-López & Quintana-del So- lar, 2016), el porcentaje de éxito in- formado varía entre el 75% y 100%. Para determinar la permanencia a largo plazo y el éxito de este tipo de restauraciones se debe tener en cuenta factores como edad, género del paciente y la técnica de fabrica- ción. Sin embargo, se puede aso- ciar al fracaso determinantes como cambios en las condiciones de adhesión o variaciones en la fuer- za de la carga oclusal (Obradovic- Djuricic et ál., 2014), por esto están contraindicadas en mordidas bis a bis, mordida cruzada o maloclu- siones graves, por la excesiva carga durante la función.17 Es importante agregar que tampoco deberían re- comendarse para los pacientes con oclusión fuerte, pobre higiene oral,

BIBLIOGRAFÍA

severa desmineralización denti- naria y fluorosis (15), daño pulpar inadvertido, irritación periodontal. Otros fracasos asociados a las cari- llas ultradelgadas son las fracturas, microfiltración y desprendimiento (Lovadino, Sano, Terada, & Pasco- tto, 2012).

CONCLUSIONES

Para alcanzar éxito en una rehabi- litación total de la función y estéti- ca de un paciente, es necesario un enfoque integral, donde se realice un amplio análisis del diagnóstico y condiciones previas del paciente, previo a la selección de las técnicas restauradoras. La odontología ac- tual se enfoca cada vez más hacia la conservación de los tejidos den- tarios y la aplicación de los postu- lados de la mínima invasión; para lograrlo se debe estudiar amplia-

mente los materiales disponibles y las nuevas técnicas, para obtener una planificación acorde con las solicitudes de nuestros pacientes, por supuesto sin olvidar que la funcionalidad es el principal obje- tivo, y que se debe además conse- guir una estética adecuada al gusto y exigencia del paciente, aunque siempre habrá sus excepciones.

Autores:

Masson Palacios María José,

Od. Especialista en Estética y Operatoria dental1

Armas Vega Ana del Carmen, PhD Msc Dentística1

1Docente Universidad Tecnológica Equi- noccial, Quito, Ecuador.

Correo de contacto:

E-mail: majomasson@hotmail.com

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