INTRODUCCIÓN

Con el fin de satisfacer las nuevas demandas estéticas en el área de la odontología, se han creado nume- rosos materiales dentales y técnicas restauradoras con diferentes ven- tajas en relación con sus propieda- des y resultados estéticos. Según la magnitud del daño sufrido por el diente, estas opciones pueden ser restauraciones directas o indirectas. Específicamente en el sector ante- rior se ha potenciado la relevancia en el desarrollo de nuevas técnicas que promuevan el resultado estéti- co con una habilidad mínimamente invasiva, por lo que uno de los pro- cedimientos rehabilitadores que ha incrementado su desarrollo son las carillas indirectas.

Una gran ventaja de las restaura- ciones indirectas es la alta estética que se puede lograr al confeccio- nar la restauración fuera de la boca del paciente, con lo cual se puede dar una mejor anatomía, puntos de contacto y contornos (5, 9). Suma- do a esto, los materiales usados en restauraciones indirectas poseen mejor resistencia a la abrasión, mayor resistencia a la fractura y, en los materiales con base en resina, disminución de la contracción de polimerización (1).

La contracción de polimerización corresponde a una tensión pro- ducida entre la interfase diente restauración, lo cual produce una brecha marginal que puede afectar

en la longevidad de la restauración produciendo microfiltración e in- vasión, caries secundaria o sensibi- lidad postoperatoria (2, 3).

Otro aspecto influyente es el factor de configuración (factor C) el cual se relaciona con el diseño (forma) de la preparación dentaria, lo cual tiene un rol importante en la con- tracción de polimerización que se induce en la interface adhesiva, donde a mayor cantidad de super- ficies libres no adheridas en una preparación, mayor será la capaci- dad de fluir del material en la fase pro-gel y, por ende, la contracción será menor.

Las carillas presentan un factor C de valor 1 en su conformación ca- vitaria; sin embargo, el hecho de preparar o no la superficie dentaria ha sido un tema controversial. Hoy en día se establece que no existe un diseño de preparación cavita- ria determinado, si no que el tallar o no, la profundidad y extensión de la carilla va a estar dada por la necesidad restauradora de cada si- tuación en particular (4, 5, 6, 7).

La dificultad de cómo unir la res- tauración al diente se ha logrado resolver con la elección adecuada de un material cementante que logre sellar la interfaz entre ambas superficies, que permanezca esta- ble en el tiempo y que no interfiera en las propiedades estéticas espe- radas, y que evite además posibles alteraciones en el tiempo. (1,5,6).

Para la cementación de restau- raciones indirectas estéticas está indicado el uso de cementos adhe- sivos (de resina fotopolimerizables en el caso de las carillas indirectas) ya que presentan variadas propie- dades estéticas por sobre los agen- tes de cementación convencional

(8).

Ahondando en los cementos de re- sina o poliméricos, estos presentan una composición bastante similar a la de las resinas utilizadas para obturaciones, variando la propor- ción de sus componentes para ob- tener mayor fluidez.

Los cementos resinosos de activa- ción por fotopolimerización son los más adecuados para la cemen- tación de restauraciones indirectas estéticas en dientes anteriores e inlays (en situaciones en las que el grosor del material y su opacidad no interfieren en la capacidad de la luz de polimerizar el cemento) debido a que presentan una ca- racterística mejor, la estabilidad de color, la cual se alcanzó elimi- nando las aminas terciarias como componente en estos cementos. Además, entregan un mayor tiem- po de trabajo, y permiten un mejor asentamiento de la restauración y polimerización según la necesidad del clínico. (10, 11, 12).

Por otro lado, en la búsqueda de nuevas opciones de cementación de restauraciones indirectas se ha propuesto el uso de las resinas

fluidas (RF) como agente cemen- tante, ya que presentan estabilidad de color en el tiempo (al igual que los cementos de resina de fotopo- limerización), consistencia fluida y variadas opciones de colores para distintas situaciones clínicas (13).

Las RF presentan baja viscosidad debido a que presentan una menor cantidad de relleno y con un tama- ño de partículas similar al de las RC híbridas.

Las RF experimentan una con- tracción volumétrica durante la fotopolimerización al igual que las RC convencionales; sin embar- go, dicha contracción es mayor en la resina fluida debido a su poca cantidad de relleno inorgánico. A pesar de esto el bajo módulo de elasticidad (rigidez de un material) de las resinas fluidas contrarresta dicha contracción, ya que permite que la resina se contraiga con poca fuerza y así el estrés de polimeriza- ción disminuye, logrando una me- nor interfase en el momento de ser ocupado como un material cemen- tante o restaurador (13).

Un punto importante de analizar es el grosor y homogeneidad de la línea de cementación, un punto clave en el éxito de las restaura- ciones. La línea de cementación se ve afectada directamente por la contracción de polimerización y el coeficiente de expansión térmica distinto al diente, produciendo un aumento de la interfase diente- restauración, lo cual será respon- sable de la posible microfiltración marginal de la restauración y, por ende, de la posibilidad de presen- tar caries recidivantes, sensibilidad y tinciones y el posterior fracaso de la restauración. La magnitud de la interfase depende de varios facto- res, como la habilidad del odontó- logo y laboratorista, terminación cervical de la preparación, técnica y material de impresión y la inser- ción exitosa de la restauración en el

remanente dentario (29) De acuer- do a lo establecido por la American Dental Association (ADA), la línea de cementación debe ser menor a 125 μm.

Mencionadas las características de los cementos de resina de fotopo- limerización y de las RF se puede observar que ambas presentan una serie de características similares; por lo tanto, el objetivo principal es comparar estos materiales como agentes cementantes de restaura- ciones indirectas y observar tanto su homogeneidad como el com- portamiento de cada uno al mo- mento de fluir y establecer la línea de cementación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio experimental, comparati- vo, in vitro.

Para comparar las cualidades de cada material cementante se simu- ló la cementación de carillas indi- rectas en dientes de marfilina. Se decidió usar dientes de marfilina, ya que las propiedades por evaluar son intrínsecas del material y no se evaluará su comportamiento sobre determinado sustrato. Se utilizaron 5 réplicas de un incisivo central su- perior derecho, en marfilina marca Kavo. No fueron incluidas réplicas que presentaran zona coronaria da- ñada (fractura, abrasión, etc.) o que el tamaño de estas difiriera a los pa- rámetros biológicos. Tanto cemen- to, RC, RF y adhesivo utilizado per- tenecen a la marca Ivoclar Vivadent.

En la preparación cavitaria reali- zada en el diente de marfilina se siguió el protocolo de tallado para carillas definido por Pascal Magne y Urs Belser en su libro Restaura- ciones de porcelana adherida en los dientes anteriores. Método biomi- mético (12).

Para comenzar, se tallaron surcos guías en sentido cervico-incisal en

las caras vestibulares con 1 mm de profundidad utilizando una fresa para marcado de carillas. La pro- fundidad de los surcos se midió con una sonda Carolina del Norte. Luego se unieron los surcos guías en sentido mesio distal con una fresa troncocónica de extremo re- dondeado (0,16 mm) y se desgastó 2 mm del borde incisal obteniendo así preparaciones conservadoras para carillas en cinco dientes de marfilina. El pulido final se realizó con discos Soflex.

Se escogió la preparación que cum- pliera con los criterios necesarios (reducción incisal de 2 mm y tener un espesor máximo de 1 mm). Esto se realizó para disminuir la distor- sión ocasionada por el operador en el tallado manual. La preparación escogida fue escaneada con un scanner marca propia de la empre- sa FÁCIL3D obteniendo un archivo STL. Luego se replicaron las mues- tras con una impresora 3D Zortrax M200 (de la empresa FÁCIL3D) generando 92 copias de la prepara- ción en un polímero (ABS) en alta resolución y cantidad de relleno. Sobre una de las reproducciones se confeccionaron 92 carillas indirec- tas con RC nanohíbrida fotodepen- diente (IPS Empress direct).

Antes de comenzar con la cemen- tación se limpió con alcohol al 70° la superficie de la carilla y del es- pécimen que entraran en contacto con el cemento y adhesivo.

De las carillas confeccionadas, 46 fueron cementadas con RF Tetric N-Flow y las otras 46 con cemento para carillas fotodependiente Va- riolink Estethic. En ambas cemen- taciones se usó una capa de adhe- sivo Tetric N-Bond pincelado en el espécimen con un microbrush. Se aplicó aire con jeringa triple a 10 cm de distancia por 10 segundos para adelgazar la capa y volatili- zar el solvente del adhesivo. Para el asentamiento de cada carilla en

la preparación cavitaria se realizó presión digital con el dedo pulgar hasta conseguir el asentamiento fi- nal de la restauración. Los excesos de cemento que fluyeron una vez realizado el asentamiento final fue- ron removidos con un microbrush limpio para cada muestra y se pro- cedió a polimerizar con lámpara de fotocurado Led Coltolux (Coltene). Cabe mencionar, que, de ambos grupos de estudio, cada investiga- dora cementó 23 carillas con cada material.

Una vez finalizado el proceso de cementación, se procedió a reali- zar un corte medial con un disco de diamante en sentido cérvico- incisal en cada espécimen y luego un corte para medial, esto con el fin de adelgazar la muestra a 2 mm y así permitir el paso de la luz del microscopio óptico (facilitado por el Departamento de Ciencias Bio- lógicas de la UNAB). El microsco- pio poseía una reglilla ocular, la que fue calibrada con un micró- metro de platina para obtener las medidas exactas en milímetros de grosor de la capa. Finalmente se observó y midió la capa de cemen- tación en ambos grupos de estudio (Figura 1).

RESULTADOS

Se analizaron 46 muestras por gru- po. Se obtuvo un valor medio de grosor de la capa de cementación medido en tercio incisal para Tetric N-Flow o grupo 1 (G1) y Variolink Esthetic o grupo 2 (G2) de 119 μm y 117 μm respectivamente, con un grosor mínimo de 75 μm y máximo de 175 μm entre ambos grupos. En el tercio medio, la media para G1 fue de 113 μm y para G2 fue de 112 μm con un grosor mínimo de 75 μm y un máximo de 170 μm entre ambos grupos. En el tercio cervical la media para G1 fue 107 μm y 110 μm para G2 con un grosor mínimo de 75 μm y máximo de 150 μm entre ambos grupos (Tabla 1).

Figura 1.

Vista de la capa de cementación en microscopio óptico con aumento 40X de muestras cementadas. D: Diente en polímero ABS; LC: Capa de cementación; C: Carilla indirecta de resina.

Tabla 1.

Medidas de resumen en micras para el grosor de la capa de cementación para G1 y G2 en los tres tercios analizados con sus respectiva desviación estándar, mediana y valo- res de prueba de normalidad.

La prueba de normalidad arrojó un valor <0,05 en G2, mientras que en G1 el valor fue >0,05, siendo esta una distribución de valores no si- métrica. Se utilizó la prueba U de Mann Whitney para el análisis esta- dístico, la que no arrojó diferencias significativas entre los distintos ter- cios ni entre los dos grupos en aná- lisis (Figura 2, 3 y 4).

El 93,3% de las muestras cementa- das con Tetric N-Flow resultaron homogéneas, mientras que en Va- riolink Esthetic fue de 91,3%. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de asociación Chi cuadrado dando p-valor: 0,716, por lo tanto, no hay diferencias significativas en- tre ambos grupos.

DISCUSIÓN

La utilización de distintos agentes cementantes a lo largo del tiempo corresponde a una incesante bús- queda por encontrar el material que cumpla con la mayor cantidad de propiedades ideales al momento de cementar una restauración indirec- ta. En esta búsqueda se han logrado conseguir variados cementos que, si bien presentan un buen comporta- miento en algunas situaciones clíni- cas, no es posible aplicarlo en todas. Es por esto que siempre surge la interrogante de qué agente será el mejor o tendrá un comportamien- to más idóneo al caso en particular que se desea resolver.

En el caso puntual de esta investiga- ción, el grosor y homogeneidad de la capa de cementación fueron los dos parámetros por evaluar. Dichas características son relevantes para la elección de un agente de unión entre dos sustratos, ya que tienen estrecha relación con el correcto comportamiento mecánico del ce- mento en sí, influyendo en la dura- bilidad de la restauración en boca.

Un estudio realizado por Sampaio et ál. comparó el comportamiento

Figura 2.

Distribución de grosor en tercio incisal de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0,904 para tercio incisal de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no simé- trica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta dos valores atípicos en grosor máxi- mo. Variolink Esthetic presenta tres valores atípicos, dos en grosor mínimo y uno en grosor máximo. La mediana se observa más discrepante con respecto a la media de grosor en el primer grupo.

Figura 3.

Distribución de grosor tercio medio de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0.841 para tercio incisal de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no simétrica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta un valor atípico en grosor mínimo. Variolink Esthetic presenta un valor atípico en grosor máximo. Ambos grupos presentan una mediana discrepante con respecto a la media de los valores de grosor entre sí.

de resinas compuestas precalen- tadas y no precalentadas, resinas fluidas y cementos de resina fo- todependientes con respecto a la contracción de polimerización y el grosor de la capa de cemen- tación. Concluyeron que resinas fluidas y cementos de resina foto- dependientes tenían un compor- tamiento similar y apropiado para restauraciones de carilla indirecta. El menor grosor de la capa de ce- mentación se obtuvo en cementos de resina fotodependientes; sin embargo, entre este grupo y las carillas cementadas con resinas fluidas no mostraron diferencias significativas. Obtuvieron resulta- dos distintos para aquellas carillas cementadas con resinas compues- tas fluidificadas con calor o no flui- dificadas, las que presentaron ma- yor contracción de polimerización y grosores mayores de la capa de cementación que los otros grupos analizados (28).

En el presente estudio, se realizó la cementación de carillas indirectas con un cemento de resina fotode- pendiente versus una resina fluida

Figura 4.

Distribución de grosor tercio cervical de los grupos. Prueba U de Mann Whitney p-0.331 para tercio cervical de Tetric N-Flow y Variolink Esthetic. Distribución no si- métrica para ambos grupos. Tetric N-Flow presenta valores atípicos en grosor mínimo y máximo. La mediana tiene mayor discrepancia con respecto a la media de los valores obtenidos en este grupo.

de la misma marca comercial. Al comparar el grosor de la capa de cementación en los tres tercios de cada muestra (homogeneidad) no se obtuvo diferencia estadística- mente significativa entre utilizar uno u otro agente cementante.

Con respecto al grosor, el menor valor se obtuvo en incisal de las muestras cementadas con Vario- link Esthetic y el valor mayor se obtuvo en muestras cementadas con Tetric N-Flow, sin presentar diferencias estadísticamente sig- nificativas entre ellas (Tabla 1). La distribución de los valores no fue simétrica. Este último punto se evi- dencia aún más en el sector incisal de las muestras cementadas con Tetric N-Flow, donde la mediana se observa con mayor discrepancia respecto a la media (Figura 2). Las variaciones de los valores puede

deberse a la mayor complejidad de adaptación de la restauración en esa zona.

En la zona media de las muestras, el valor mínimo y máximo del gro- sor de la capa lo obtuvo el grupo cementado con Tetric N-Flow, sin presentar diferencias estadística- mente significativas con el grupo 2 (Tabla 1). La distribución de los va- lores no fue simétrica, mostrando un comportamiento similar para ambos grupos (Figura 3).

En la zona cervical, el valor máxi- mo y mínimo de grosor se obtuvo en el grupo cementado con Tetric N-Flow (Tabla 1), donde la distri- bución de valores no fue simétrica. Se observa mayor discrepancia en la distribución en este grupo, don- de la mediana se encuentra más alejada del promedio en la resina

fluida que en el cemento de resina fotodependiente (Figura 4).

Tras el análisis estadístico se ob- tuvo como resultado la similitud de comportamiento entre los ma- teriales, pues ambos obtuvieron una línea de cementación delgada, debido a su gran capacidad de es- currir en la preparación, lo que es deseable para este tipo de restau- raciones (22) (Figura 4). Esto tiene importancia, ya que a mayor grosor y menor homogeneidad hay más exposición al medio, resultando en un aumento de la microfiltración y menor resistencia a la fractura. En promedio, las medidas fueron de 113 μm para ambos grupos (Ta- bla 1) y la homogeneidad superó el 91% para todas las muestras.

El grosor de la capa de cementa- ción tiene estrecha relación con

la viscosidad y la contracción de polimerización. Este último punto se ve modulado por la cantidad de relleno constituyente del material. Haciendo la comparación de los materiales utilizados, si bien no hay diferencias relevantes entre los grosores obtenidos ni la homoge- neidad, sí hay diferencia en la can- tidad de relleno presente. Tetric N- Flow presenta un 63,8% de matriz inorgánica mientras que Variolink Esthetic un 38% según datos del fabricante. La contracción de po- limerización teóricamente dismi- nuye mientras mayor relleno pre- sente el material, es por esto que Tetric N-Flow debiese tener un me- jor comportamiento a largo plazo comparado con Variolink Esthetic.

Cabe mencionar que la obtención de muestras no homogéneas no responde a deficiencias en el com- portamiento del material, sino que probablemente a una falla en la técnica de cementación.

Este estudio sólo evalúa el com- portamiento intrínseco de los ele- mentos utilizados en cuanto a gro- sor y homogeneidad de la capa de cementación, los que no debiesen presentar variaciones al ser aplica- dos clínicamente.

A pesar de todos los hallazgos en- contrados, es necesario realizar otros estudios in vitro y clínicos para demostrar fehacientemente la similitud establecida en este es- tudio.

CONCLUSIÓN

De acuerdo con la metodología utilizada en este estudio y a los re- sultados obtenidos en él, se puede concluir que:

•Con respecto a grosor y ho- mogeneidad de la capa de ce- mentación, se concluye que no existen diferencias estadís- ticamente significativas en la

cementación de carillas realiza- das con un cemento de resina foto dependiente y una resina fluida. Con lo anteriormente expuesto se valida la hipótesis nula planteada al inicio de este estudio.

•Se prueba que la utilización de ambos materiales se puede rea- lizar indistintamente para reha- bilitaciones indirectas con cari- llas considerando solamente las características estudiadas.

Autores

Carolina Manríquez S 1, Francisca Trana- mil V 1, Pablo Vargas B. 1

1 Facultad de Odontología. Universidad Andrés Bello, Chile.

Carolina Manríquez Sepúlveda

De los Barbechos norte #3561, La Florida. Santiago, Chile.

+56984759685

Carolinamanriquez227@gmail.com

Francisca Tranamil Valdés

Nueva Tobalaba 1600 #79, Puente Alto. Santiago, Chile.

+56996532333

Fran.tratamil.valdes@gmail.com

Pablo Vargas Bignotti

Echaurren 237, Santiago Centro, Santia- go, Chile.

+56985281975

pvbdent@gmail.com

CHILE