INTRODUCCIÓN

La alta prevalencia de lesiones ca- riosas a escala mundial, (Ministe- rio de Salud Pública del Ecuador, 1997) (Kassebaum et ál., 2015) des- encadenó como estrategia la incor- poración de fluoruros en diferentes elementos nutricionales (Agha- pour et ál., 2018) y de aseo cotidia- no, (Tikhonova et ál., 2018) con resultados gratificantes; (Ambati et ál., 2018); sin embargo, en ciertas regiones donde los suelos presen- taron gran cantidad de ion flúor en su composición se evidenció un aumento de este en las aguas de consumo, (Chong et ál., 2018) y se recomendó su control (Bhat, Do & Roberts-Thomson, 2018) para po- der limitar y controlar la fluorosis como su principal efecto negativo. (Patil, Lakhkar & Patil, 2018).

La fluorosis dental se manifies- ta como una hipomineralización del esmalte, (Majumdar & Sun- darraj, 2013) caracterizada por lí- neas horizontales de color blanco o marrón oscuro o amarrillo claro, (Kumar et ál., 2000) bilateralmente simétricas, con una severidad en dependencia de la concentración del flúor ingerido, (Buzalaf, 2018) duración de la exposición, (Martí- nez-Mier, 2018) nivel de desarro- llo del diente, (Mejàre, 2018) edad (Ulu et ál., 2018) y susceptibilidad del individuo, (Krikheli et ál, 2017) y desencadena un problema estéti- co y funcional en quien la padece. (Ardu, 2017).

Estudios previos catalogaron a di- ferentes provincias de la sierra cen- tral del Ecuador, como endémicas para fluorosis (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 1997) provin- cias como Imbabura y Carchi no fueron consideradas en estos estu- dios; sin embargo, su dotación de agua potable proveniente de los páramos de la reserva ecológica Cayambe – Coca, a una altitud en- tre los 3.500 y 3.600 msnm, llaman

la atención por su situación geo- gráfica por la cercanía de nevados y volcanes relacionados con una alta concentración de minerales. (López et ál., 2012).

Así, el presente estudio pretende verificar la prevalencia de fluorosis dental en la población escolar de 10 a 12 años en el cantón Pimam- piro y su relación con factores nu- tricionales y hábitos de higiene.

METODOLOGÍA

Se presenta un estudio epidemio- lógico, observacional, descriptivo, transversal, ejecutado previa apro- bación del comité de ética de inves- tigación de la Universidad Central del Ecuador, en una muestra esta- blecida considerando el universo de 1.469 niños entre 10 a 14 años del cantón Pimampiro, según el cen- so 2010 (INEC, 2018) establecido por conveniencia en 576 menores. Tras la verificación de criterios de inclusión, presencia de dientes an- teriores superiores erupcionados completamente, de tratamiento de ortodoncia u ortopedia, restau- raciones o caries que no permita evaluar las superficies vestibulares de esos dientes, edad, que vivan o hayan vivido desde su nacimien- to en alguna de las parroquias que conforman el cantón Pimampiro, firma de consentimiento informado por parte de los padres, y también de asentimiento informado, ausen- cia de patologías sistémicas o im- pedimentos físicos que dificulten la entrega de información por parte de los padres, 302 participantes y sus respectivos padres o representantes fueron analizados.

Tras explicar los procedimientos por ser ejecutados el biofilm den- tal de superficie vestibular de los dientes anteriores fue eliminado por remoción mecánica de un ce- pillo dental entregado a cada par- ticipante, y se realizó el registro

fotográfico siguiendo parámetros establecidos (Signori et ál., 2018) fue registrada mediante cámara profesional, y se identificó cada participante con códigos indivi- duales.

Una encuesta sobre factores aso- ciados a fluorosis dental en idioma español, dirigida a padres o respon- sables, fue aplicada previamente a un grupo de padres o responsables con características similares a la muestra, validada estadísticamen- te, y considerando cada pregunta, y se obtuvo una fiabilidad del 0,76 según Alfa de Cronbach. El docu- mento que constó de 30 preguntas politómicas, sobre dieta, consumo de agua y bebidas envasadas, tipo de sal y condiciones de higiene bu- cal fue presentado a los padres o representantes de los 302 niños del estudio, pero preservando la con- fidencialidad y el anonimato con códigos numéricos.

A la Empresa Municipal de Agua Potable y Alcantarillado de Pimam- piro. EMAPA-EP, se le solicitó en- tregar informes sobre la concentra- ción de flúor en las tres fuentes de abastecimiento de agua del cantón. Las fotografías obtenidas, fueron analizadas por tres personas capa- citadas y calibradas en la detección y definición del índice de Fluorosis según Thylstrup y Fejerskov (TF). (Do et ál., 2014) siguiendo estudios previos. (Mena & Armas, 2013).

Los datos obtenidos sobre los fac- tores asociados a fluorosis dental, así como los resultados obtenidos del análisis fotográfico de cada participante fueron recolectados en tablas específicas en el progra- ma Excel, y se los relacionó con la concentración de flúor en el agua de abastecimiento expresados en ppm/F. La información depurada fue analizada mediante el progra- ma SPSS V.23, y la prueba de ANO- VA y chi-cuadrado de asociación e independencia.

RESULTADOS

La prevalencia del índice de fluoro- sis que se ha detectado en los niños de entre 10 y 12 años de edad del cantón Pimampiro de la provincia de Imbabura, aquí se refleja que el TF de grado 2 prevalece con un 32,6%, mientras que en el TF de grado 3, la prevalencia es de 29,6%, teniendo un importante 18,6% de pequeños con dientes totalmen- te sanos, así mismo, se tiene un porcentaje de 12% de fluorosis de

Tabla 1. Índice de fluorosis dental y su prevalencia

grado 1 ; 5,3% de grado 4 y 2% en el grado 5, siendo este el nivel más alto encontrado como se aprecia en la (Tabla 1) , que permite esta- blecer que la mayoría de los me- nores (75%) tienen fluorosis entre el nivel 1-3.

Al relacionar la variable índice de fluorosis en contraste con la zona geográfica, se observa que al ana- lizar la zona urbana, tienen mayor prevalencia los índices de fluo- rosis de grado 1(62,5%) y grado 2 (69,4%); sin embargo, en la zona rural tiene mayor prevalencia el grado 3 (55,1%) y grado 5 (66,7%), y en cuanto al grado 4 (50%) es igual en ambos casos. Finalmente se aprecia que los pacientes con dien- tes sanos son mayoría en el área urbana con un (62,5%).

Los resultados de la encuesta de 30 preguntas, fueron agrupados considerando la variable agua, ali- mentos, bebidas envasadas, há- bitos de higiene, los datos fueron sometidos a pruebas de ANOVA para determinar normalidad, y se comprobó no ser paramétricos, por lo que se procedió a ejecutar la prueba de Kruskal Wallis para muestras independientes, relacio- nando el índice de fluorosis y cada una de las variables; entonces se encontró una diferencia estadís- ticamente significativa con el tipo agua consumida (p = 0,003), don- de se destaca que el agua hervida guarda una relación directa con la

presencia de fluorosis. En relación con los alimentos, se destaca la dieta hipocalórica que presenta un p = 0,012 en relación con la fluoro- sis, mostrando una diferencia esta- dísticamente significativa.

Al relacionar el índice de fluoro- sis y el tipo de bebida envasada se refleja una diferencia estadística- mente significativa (p = 0,000), en- tre gaseosas y refrescos con la pre- sencia de fluorosis. Con respecto a los hábitos de higiene, el tipo de crema dental empleada muestra una diferencia estadísticamente significativa con respecto al índi- ce de fluorosis (p = 0,035); por otro lado, el inicio de cepillado muestra ausencia de diferencia significativa (p = 0,590) donde el inicio antes de los 3 años de edad se destaca; en este mismo sentido, al relacionar el comienzo del cepillado dental con crema dental para adultos muestra ausencia de diferencia estadísti- camente significativa (p = 0,000), hecho que se repite al considerar la ingesta accidental durante el ce- pillado (p = 0,000), al relacionar el número de veces por día en que se ejecuta el cepillado (p = 0,001) y cuánta crema dental se aplica so- bre el cepillo, y mostró que el ries- go de presentar fluorosis aumenta con el número de veces de cepilla- do dental por día y con la cantidad de pasta empleada. Sin embargo enjuagues bucales, desde qué edad utiliza el niño enjuagues bucales y qué marca de enjuague bucal uti-

liza, que presentan un resultado de p = 0,153, p = 0,155 y p = 0,081 respectivamente, demuestran la inexistencia de relación con algún grado de fluorosis dental.

DISCUSIÓN

La fluorosis dental es causada por una ingesta de flúor por un tiempo prolongado desde la formación de las piezas dentales, que causa un defecto en esmalte dental, la fluo- rosis se manifiesta clínicamente como zonas hipomineralizadas, bilaterales y opacas en la cavidad bucal que se diferencia del esmalte dental, evidenciándose en grados clínicos desde un color blanco mate a manchas oscuras (Martínez-Mier, 2018) y desencadena graves con- secuencias funcionales, estéticas y oclusales a escala dental. (Mejàre, 2018) Existe literatura que se refie- re a diferentes ciudades de la sierra ecuatoriana como lugares endémi- cos de la enfermedad, y de ahí que se justifica la ejecución de este es- tudio eligiéndose la zona norte de la sierra central, exactamente Pimam- piro, por la afinidad entre el autor y la zona al ser el investigador oriun- do de este sector.

El tema de fluorosis dental en den- tición permanente es ampliamente estudiado debido a que los niños a tempranas edades están expuestos sin saberlo a ingerir altas concentra- ciones de flúor, el desconocimiento de la cantidad recomendada de

flúor en la dieta y su aplicación sin ningún control, dejan brechas abiertas para que se desarrolle esta alteración. (Ulu et ál., 2018). Estudios similares revelan una asociación en otros países vecinos al nuestro; sin embargo estudios de este tipo no habían sido ejecu- tados en nuestra nación, donde datos de encuestas epidemiológi- cas y hechos históricos apoyan la importancia de los dentífricos que en su composición presentan fluo- ruro para la disminución de caries, aunque la fluoración del agua y los programas preventivos basados en las aplicaciones de fluoruro se consideran muy importantes para la disminución, pues se ha adver- tido que el uso de los dentífricos con flúor es el único factor común

alos diferentes países que expe- rimentan reducción de la caries. (Krikheli et ál., 2017)

La apreciación clínica de la fluoro- sis en la cavidad bucal de la pobla- ción de Pimampiro detectada no guarda relación con los informes obtenidos por la empresa de agua pública EMAPA-EP, los cuales se refieren a que la concentración de flúor en el agua de abastecimien- to alcanza los niveles adecuados referidos por la OMS de entre 0,7 a 1,5 ppm, (Ardu, 2017) pero co- rroboran los hallazgos informa- dos mediante la utilización de una encuesta previamente aplicada en otros países vecinos al nuestro y validada estadísticamente por la autora de este estudio y su tutora, y que fueron ejecutados median- te un diagnóstico fotográfico con 302 participantes para relacionar el tipo de fluorosis dental encon- trada con la dieta y los hábitos de higiene oral, el estudio ejecutado evidencia una alta presencia de le- siones cariosas asociadas a la pre- sencia de placa dental, lo que lleva a pensar en la necesidad de medi- das educativas y motivacionales direccionadas hacia los niños, sus padres y los maestros.

Al analizar la prevalencia de fluoro- sis dental en niños de 10 a 12 años del cantón Pimampiro provincia de Imbabura, encontramos un por- centaje de 81,4 % y su severidad se- gún índice de Thylstrup y Fejerskov distribuidos de la siguiente manera: TF 2 prevalece con un 32,6%, mien- tras que en el TF 3, la prevalencia es de 29,6%; asimismo, se tiene un por- centaje de 12% de fluorosis de TF 1, 5,3% de TF4 y 2% en el TF5, siendo este el nivel más alto encontrado. Teniendo un importante 18,6% de niños con dientes totalmente sanos, los grados de fluorosis que más so- bresalen en este estudio son TF 1-3 con un 75%. Lo que lleva a pensar en la presencia de grados ligeros que están asociados de forma di- recta con fuentes externas como el empleo de la pasta dental de for- ma indiscriminada y que fueron ya revelados en estudios similares al nuestro, y donde encontramos con mayor prevalencia el grado 2 según TF relacionado con el consumo ac- cidental de pasta dental por parte del niño durante el cepillado con un p = 0,000, 14 con lo que se demues- tra que el consumo de pasta dental de forma arbitraria sin control por parte de los responsables de los ni- ños desencadena una fluorosis en grados leves que resulta beneficio- sa por la limitación de lesiones ca- riosas.

En este estudio fue evidente la presencia de lesiones cariosas; sin embargo, este punto no fue ana- lizado, por lo que se recomienda un análisis sobre este tema, pero también fue evidente la presencia de fluorosis dental aunque en gra- dos leves TF 1, 2, 3. Un hecho que merece destacarse es la presencia de mal posiciones dentales percibi- das al tomar la fotografía y luego al analizarla, lo que lleva a pensar en la necesidad de incrementar el co- nocimiento sobre la importancia de los dientes deciduos en la población y de la misma manera la presencia de placa bacteriana que si bien no

fue analizada llama la atención, pues es bien sabido que el efecto del flúor se inhibe en la presencia de esta sobre la superficie dental.

La encuesta empleada pasó por un sistema de validación que presentó un kappa de 0,7684 que aseguraba la idoneidad como instrumento de recolección de datos, pero no mos- tró ningún problema al momento de aplicarla, lo que nos permitió conocer los factores que se asocian a la aparición de fluorosis dental en niños del cantón Pimampiro, con resultados que muestran una rela- ción estadísticamente significativa entre el tipo de agua de consumo con los grados de fluorosis, por lo que se señala el agua potable sin hervir como la más consumida; sin embargo, esta afirmación no con- cuerda con los resultados de los análisis químicos del agua propor- cionados por EMAPA-EP, donde se advierte que los niveles de flúor son normales, por lo que realizar un es- tudio químico de estas aguas sería interesante en un futuro.

El índice de fluorosis y el tipo de le- che consumida por el niño no mos- traron una significancia estadística, es decir, no fue evidente la relación entre la incidencia del consumo de leche sobre el grado de fluorosis del pequeño, asociado a esto los repor- tes de la encuesta el tipo de leche más consumida es del repartidor directo de la vaca y la literatura ad- vierte que la leche pulverizada es la única que contiene flúor. (Ardu, 2017). Por lo que se puede descartar el consumo de leche como un factor asociado a la presencia de fluorosis; sin embargo, se requiere estudios al respecto sobre la concentración de flúor en ella para poder asegurarlo.

Al considerar la relación entre las variables índice de fluorosis y bebi- da envasada de consumo habitual por el niño, se advierte que existe una diferencia estadísticamente sig- nificativa, lo cual nos lleva a afirmar

que la bebida envasada de consumo habitual del niño, repercute en la presencia de un grado de fluorosis, y las bebidas preferidas son: gaseo- sas y refrescos, según el Comité de Nutrición de la Asociación Espa- ñola de Pediatría el contenido en flúor de las bebidas refrescantes y gaseosas depende de la concentra- ción de flúor del agua con el que se elaboran, y es en consecuencia muy variable así; en un estudio con 332 bebidas envasadas, osciló entre 0,02 y 1,88 mg/l por ello, y para evitar el riesgo de fluorosis dental, sería de- seable que se indicase en la etique- ta la concentración de flúor, este riesgo aumenta si se consume estas bebidas más de tres veces a la sema- na. (Signori et ál., 2018) (Do et ál., 2014). Los resultados muestran que el tipo de alimentación se relaciona con grados de fluorosis dental, la dieta más consumida por los niños que presentan fluorosis dental fue la hipercalórica e hiperproteínica como su nombre lo expresa es rica en proteínas y carbohidratos, en es- tos grupos encontramos alimentos con aporte natural de flúor y la fluo- rosis que producen es leve, (Do et ál., 2014). El cantón Pimampiro se dedica a la agricultura y ganadería, que son las principales profesiones de sus habitantes por la especifi- cidad de la tierra, del clima, flora y fauna, y esto explica que su gente tenga una alimentación variada.

Con respecto a los hábitos de higie- ne, el cepillado dental con la aso- ciación del cepillo y la pasta dental empleada es el procedimiento más idóneo para mantener la salud den- tal. (Ulu et ál., 2018). Sin embargo, se observa una evidente relación del tipo de pasta empleada con la presencia de fluorosis, mas no del cepillo con esta enfermedad, los ni- ños que presentan fluorosis dental, cuando empezaron a cepillarse los dientes usaron pasta dental Colga- te la misma que tiene 1,450 ppm mientras que los pequeños que tie- nen dientes sanos advirtieron que

utilizaron la pasta pediátrica Blen- dy, cuya concentración de flúor es 225 ppm. (Mena & Armas, 2013). Al analizar más de cerca la cantidad de pasta dental resulta evidente la relación entre el tipo de pasta y la cantidad colocada en el cepillo, y se nota que al emplear grandes cantidades de pasta en el cepillo la fluorosis dental es más evidente; sin embargo, resulta interesante al analizar las fotografías el hecho de encontrar placa en grandes canti- dades, lo que lleva a pensar en que el uso del cepillo como elemento removedor no se da o si se produ- ce su técnica se realiza incorrec- tamente, y al no existir control de los padres en el cepillado dental del niño se produce el consumo de pastas fluoradas; pero de esto, aún resulta necesario recomendar pasta dental con flúor para elimi- nar caries. (Arroyo et ál., 2016). Los hábitos de cepillado de los dientes y el uso de determinada marca de crema dental, son factores que de- terminan el grado de fluorosis de los niños investigados; sin embar- go, esto se convierte en algo posi- tivo para evitar lesiones cariosas acompañados de una técnica de cepillado adecuado.

El enjugue bucal no representa un factor por considerar como deter- minante en el grado de fluorosis que los niños presentan. Estudios de este tipo requieren ser ejecu- tados tras la implementación de campañas de educación y preven- ción para analizar nuevas cohortes (grupos etarios) y poder tener datos precisos y confiables que permitan establecer campañas a escala na- cional de salud bucal. (Yautibung, Cruz & Armas, 2017). En relación con la metodología ejecutada en este estudio, el análisis de las foto- grafías fue realizado por tres eva- luadores conocedores de los signos de fluorosis dental y su detección empleando el sistema TF, se rea- lizó una evaluación por separado de cada observador, que luego fue

analizada y se logró por moda la ca- lificación que más se repite.

Estudios que sigan la metodología aplicada en este estudio, requie- ren ser elaborados, contemplando otras ciudades; se procura obtener datos confiables sobre fluorosis dental y sus factores desencade- nantes.

CONCLUSIONES

Con las limitaciones en que este es- tudio fue ejecutado, nos es factible concluir que los grados de fluorosis dental que con mayor frecuencia se encontraron fueron de 1-3 según índice de Thylstrup y Fejerskov, los mismos que abarcan un porcentaje de 75 % de la totalidad, pero el aná- lisis de las preguntas presentadas revelan una estrecha relación de la presencia de fluorosis con el con- sumo involuntario de pasta dental con flúor.

Autores:

Mercedes Silvana Rivera Martínez 1 Eleonor Vélez 2

Alex Esteban Carrera Robalino 3 Paola Mena 4

Ana del Carmen Armas Vega 5

1 Odontóloga, Universidad Central del Ecuador, Facultad de Odontología, Códi- go postal 170118, Quito-Ecuador. Correo Electrónico: mercedesrivera193@hotmail.com

2.PhD (c) Universidad Católica de Cuen- ca, Cuenca-Ecuador. Correo Electrónico: eliovelez@hotmail.com

3Odontólogo, Universidad Tecnológica Equinoccial, Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo, Escuela de Odon- tología, Campus Occidental, Código postal 170147, Quito-Ecuador. Correo Electrónico: alexcr199415@gmail.com

4PhD (e) Docente Universidad Regional de los Andes. Ambato-Ecuador. Correo Electrónico: pao_mena100@hotmail.com

5PhD. Docente, Universidad Central del Ecuador, Facultad de Odontología, Código postal 170118, Quito-Ecuador. Docente. Correo Electrónico: ana_del_ec@yahoo.es

Notas del autor: Los autores declaran que el presente artículo es autofinanciado, sin apoyo económico externo.