INTRODUCCIÓN

El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas define trauma como aquellas lesiones externas o internas provocadas por una vio- lencia exterior. (Cardenal, 1992).

Un trauma dental es un impacto fuerte sobre las estructuras bioló- gicas dentales o estructuras adya- centes de las cuales se deriva algún tipo de lesión. (Caicedo, 1998).

Los traumatismos dentales pre- sentan un problema de salud pú- blica entre niños y adolescentes; el manejo de estas lesiones así como sus complicaciones suelen repre- sentar un reto para el especialista, debido a la complejidad del diag- nóstico y su consecuente trata- miento adecuado.

Las lesiones traumáticas dentales se clasifican en dos grandes gru- pos; fracturas de tejidos duros: In- fracciones del esmalte, fractura no complicada de corona (esmalte y dentina sin comprometer lo pul- par), fractura complicada de co- rona (esmalte y dentina con expo- sición pulpar), fractura radicular, fractura corono radicular y fractu- ra del proceso alveolar y, por otra parte, se encuentran lesiones en los tejidos de soporte: concusión, subluxación, luxación lateral, in- trusión, luxación extrusiva y avul- sión. (Andreasen, 2011)

Las causas más comunes para la presencia de traumatismos son las caídas, seguidas por lesiones deportivas y, por último, peleas/ agresiones. En Latinoamérica en- tre un 0,5% y un 58,6% han presen- tado algún tipo de trauma dental. La edad más frecuente es entre los 8 y 12 años, existe mayor prevalen- cia en hombres en relación 2:1 con mujeres y el órgano dental mayor- mente traumatizado es el incisivo central superior. (Mallqui-Herra- da, 2012).

El diagnóstico es de suma impor- tancia, ya que tendrá una relación directa sobre el tratamiento por realizar y el pronóstico del órga- no dentario. Es necesario conocer cuándo se produjo el traumatismo así como la fuerza y forma del im- pacto; el estado de las estructuras de sostén, el desarrollo fisiológi- co de la raíz y algunos otros datos como situaciones médicas del pa- ciente.

La examinación oral, prueba de movilidad, de percusión, de sensi- bilidad pulpar junto con el examen radiográfico y el registro fotográfi- co son esenciales para establecer un diagnóstico pulpar, de tejidos duros y de soporte (Andreasen, 2011).

Al presentarse una fractura com- plicada de corona, es necesario un tratamiento inmediato en el diente traumatizado para evitar cambios degenerativos en el tejido pulpar. En las fracturas de corona con lu- xación concomitante, la complica- ción traumática más frecuente es la necrosis pulpar dada por la inte- rrupción de la circulación, conse- cuencia de la luxación. (Mendoza, 2012; Olsburgh, 2002 & Guiyan, 2017).

El objetivo principal del tratamien- to de estas fracturas debe ser la formación de una barrera de tejido duro que conserve la pulpa vital y que esté libre de inflamación. Esto lo podemos conseguir mediante el recubrimiento pulpar directo o la pulpotomía parcial, utilizando hidróxido de calcio en caso de que no haya concluido el cierre apical, para que se pueda continuar la formación radicular y desarrollar un ápice con una constricción en la proximidad de la unión de la dentina con el cemento (apicogé- nesis). Sin embargo, en el caso de dientes con ápice abierto, cuando estos tratamientos no puedan rea- lizarse, debemos extraer la pulpa y

realizar una inducción apical (api- coformación). (Mendoza, 2012 & Nagas, 2016).

En dentición permanente, el tra- tamiento de estas exposiciones pulpares dependerá del potencial curativo de la pulpa, y tras reali- zar la correcta exploración clínica y radiológica debemos valorar lo siguiente:

-Tiempo transcurrido desde que ocurrió el traumatismo hasta que recibió atención dental: cuanto antes se instaure el tra- tamiento, menos posibilidad de contaminación y, por lo tanto, hay mayores posibilidades de éxito.

-Tamaño de la exposición pul- par: cuanto más pequeña sea la exposición menor será el daño pulpar, sin embargo, es inevita- ble el contacto de la pulpa con los productos de degradación (contaminación).

-Madurez del ápice: los dientes con ápice abierto tienen res- puesta biológica más favorable.

-Presencia de lesiones en el li- gamento periodontal: Debe valorarse la severidad del daño en los tejidos de soporte dental. (Guiyan, 2017 & Jackson, 2006).

La subluxación es una lesión del ligamento periodontal dada por un impacto de grado considerable que dará lugar a la rotura de fibras principales del ligamento perio- dontal; el diente se afloja pero no se desplaza y a menudo hay he- morragia en el surco gingival. Las pruebas de vitalidad pulpar pue- den ser inicialmente negativas. El paquete vasculonervioso puede permanecer o no intacto, depen- diendo básicamente del estadio de desarrollo radicular en que se encuentre el diente en el momen- to del traumatismo. Es necesario

tomar una radiografía con una an- gulación aproximada del cono de 15º en sentido mesial o distal para tratar de observar algún desplaza- miento dental o daño al ligamento periodontal. El tratamiento para este caso será una férula flexible durante 10 días con una previa recolocación del diente en su al- véolo. (Barnett, 2002 & Mendoza, 2012).

La Asociación Americana de En- dodoncia describe la férula como un aparato rígido, flexible o com- puesto, usado para soportar, pro- teger o inmovilizar los dientes que han sido luxados, reimplantados, fracturados o sujetos a ciertos pro- cedimientos quirúrgicos endodón- ticos. La fijación debe tener una leve flexibilidad vertical y horizon- tal para poder soportar la curación. Los tipos de férula son: flexible, la cual permite más movilidad que un diente no lesionado; semirrígi- da, que permite igual movilidad a la de un diente no traumatizado y rígida: con movilidad menor a la de un diente no lesionado. Se debe ferulizar un diente sano contiguo a los traumatizados con previa re- posición en el alvéolo de la pieza luxada.

PRESENTACIÓN DE CASO

Paciente femenino de 7 años de edad, se presenta al Departamen- to de Urgencias de la Facultad de Odontología de la Universidad de La Salle Bajío en León, Guanajuato, México el día 09 de enero de 2017, tras haber recibido un impacto di- recto en el pavimento al caer de una bicicleta, se diagnostica frac- tura complicada de corona en cen- tral superior derecho permanente, sin afectación a los tejidos de sos- tén, el diagnóstico pulpar fue pul- pa sana y periodontal periodonto sano; el tratamiento consistió en

la colocación de una resina foto- polimerizable para reconstruir el órgano dentario fracturado, y no realizar tratamiento pulpar ni feru- lización. (Figura 1)

La paciente acude al posgrado en endodoncia de la misma Facultad el 03 de febrero de 2017 por pre- sentar dolor agudo, clínicamente presenta una resina de tercio me- dio a incisal así como dolor a la masticación, a la percusión y a la palpación, inflamación gingival y supuración a través del surco. Se observa extrusión de central superior derecho permanente y

En la subluxación puede produ- cirse una necrosis pulpar debido a una lesión asociada a la inervación e irrigación de la pulpa, sobre todo, en los dientes con desarrollo apical completo. En dentición perma- nente en los dientes con desarrollo radicular completo hay necrosis en un 18,4% y en dentición temporal en un 52,9%. (Mendoza, 2012).

El objetivo del tratamiento siempre es la conservación de una pulpa vital sin inflamación. (Andreasen, 2012; Andreasen, 2002 & Jackson, 2006). Es por eso que el pronós- tico de supervivencia del órgano dentario en boca está íntimamente relacionado con el diagnóstico y su tratamiento.

FIG. 1. Día del traumatismo A: Radiografía inicial, B: Radiografía final con la restauración

FIG. 2. Urgencia posgrado de Endodoncia A: Radiografía inicial, B: Fistulografía

movilidad grado II. Se realiza fistu- lografía, la cual no va más allá del tercio cervical. Responde negativo a las pruebas de sensibilidad pulpar realizadas con frío (EndoIce Col- tene ®). Se determina diagnóstico pulpar necrosis pulpar y periodon- tal periodontitis apical sintomática, y gracias a la historia de trauma se llega a la conclusión de que se pre- senta una secuela postraumática. (Figura 2).

El tratamiento ese día consistió en realizar curetaje y profilaxis del área al suponer que la supuración prove- nía de periodonto por mala higiene, posterior a esto se coloca una férula semirrígida (Ribbond®), abarcan- do desde canino superior derecho infantil a lateral superior izquierdo permanente y se prescriben enjua- gues de clorhexidina (Consepsis®, Ultradent). (Figura 3).

Se cita nuevamente el día 09 de fe- brero de 2017 para control del caso,

la paciente no presenta mejoría en la sintomatología a pesar de que hay disminución en la inflamación gingival y no muestra supuración. Se realizan nuevamente pruebas diagnósticas. Se diagnostica como necrosis pulpar, periodontitis api- cal sintomática y subluxación de central superior derecho. Se decide colocar una nueva férula realizan- do la intrusión de la pieza dental y adhiriéndola desde lateral superior derecho a central superior izquier- do. (Figura 4).

A partir de la colocación de la féru- la, se continúa con el plan de tra- tamiento programando citas cada 7 días durante un mes y medio; la secuencia de ellas se presenta a continuación:

Cita 1. La paciente se presenta asintomática y con ausencia de in- flamación gingival. Se decide rea- lizar apertura cameral (debido a la necrosis pulpar), se encuentra su- puración a través del conducto. Se

realiza desinfección con clorhexi- dina y suero fisiológico. Se deter- mina longitud de trabajo tentativa con localizador apical (Apex ID®, SybronEndo) y se instrumenta con lima manual tipo K 80 (Denstply Maillefer®). Se coloca pasta de hi- dróxido de calcio en solución acuo- sa al 35% (Ultracal®, Ultradent) en tercios apical y medio del conducto, se coloca curación de algodón esté- ril y óxido de zinc y eugenol (IRM®, Dentsply). (Figura 5).

Cita 2. Se realiza apertura came- ral, se observa ausencia de supu- ración, se ejecutan protocolos de desinfección nuevamente y se co- loca hidróxido de calcio mezclado con suero fisiológico en consisten- cia pastosa (Viarden™) en toda la extensión del conducto radicular. (Figura 6).

Cita 3. Se obtienen radiografías de control. No se realiza procedi- miento alguno.

Cita 4. Se disminuye el largo de la férula abarcando solo de lateral su- perior derecho al central superior derecho, para permitir que el dien- te traumatizado vaya recuperando su movilidad fisiológica. (Figura 7).

Cita 5. Se retira la férula y se ob- serva movilidad fisiológica. Bajo aislamiento absoluto, se realiza apertura cameral, se retira hidróxi- do de calcio colocado en la cita 2, se utilizan protocolos de desinfección intraconducto previamente descri- tos y se coloca un material de silica- to tricálcico (Biodentine®, Septo- dont) en tercio apical para inducir apicoformación. (Figura 8).

Cita 6. Se coloca poste de fibra de vidrio de 0,060” / 1,50mm (Para- post®, Coltene) hecho con cemen- to dual automezclable (BisCem®, Bisco) y se reconstruye corona clíni- ca con resina fluida y híbrida (Gra- diOso®, VOCO). (Figura 9).

A partir de este momento, se eva- lúa mensualmente la sintomato- logía y movilidad, y se monitorea radiográficamente el cierre apical. Posterior a 5 meses del inicio del tratamiento, la paciente continúa asintomática y con movilidad fi- siológica. Radiográficamente se observa aparente cierre apical y continuidad en el espacio del li- gamento periodontal a lo largo de toda la raíz. Se envía paciente a

FIG. 9. A: Radiografía con poste de fibra de vidrio colocado B: Reconstrucción

FIG. 10. A: Radiografía aparente cierre apical B: CBCT corroborando apicoformación, se observa extrusión de material en periápice.

FIG. 11. Radiografía (A) y reconstrucción (B) posterior a 12 meses de iniciado el tratamiento

través de los túbulos dentinarios (Mendoza, 2012 & Olsburgh, 2002); por su parte, una fractura complica- da de corona se diagnostica cuando existe pérdida de estructura denta- ria pero con exposición del paque- te vasculonervioso, y cuando esto se presenta, es necesario realizar algún tratamiento pulpar como la colocación de un recubrimiento di- recto o la amputación parcial (pul- potomía) (Jackson, 2006 & Olsburgh 2002), Andreasen J.O. en su manual en 2011 menciona que se puede for- mar un puente dentinario si se reali-

toma de CBCT para su evaluación, donde se puede observar el cierre apical y extrusión de silicato tricál- cico. (Figura 10).

A los 12 meses del inicio del trata- miento, la paciente continúa asin- tomática y se decide continuar con revisiones cada 6 meses y se le propone el inicio de ortopedia. (Figura 11).

DISCUSIÓN

En trauma dental es indispensable establecer un diagnóstico pulpar, de tejidos duros y de soporte ba- sándose en los hallazgos clínicos y radiográficos; de esta manera, el correcto tratamiento y por con- secuente el pronóstico del órgano dentario será favorable.

Para establecer un correcto diag- nóstico completo en un diente traumatizado, gran cantidad de autores recomiendan realizar pre- guntas sobre el trauma: ¿Cuándo? ¿Dónde? y ¿Cómo sucedió el acci- dente?; además la examinación clí- nica nos expresará el tipo de lesión en tejidos duros. (Andreasen, 2002; Andreasen, 2011; Caicedo, 1998; Guiyan, 2017 & Mendoza, 2012)

Para establecer el diagnóstico pe- riodontal, se ejecuta una prueba de movilidad, la cual debe realizarse con los mangos de dos instrumen- tos y asignarle un grado de movili-

dad (Mallqui-Herrada, 2012); por otra parte, con la prueba de percu- sión podríamos tener un indicativo del daño del ligamento periodontal el cual será corroborado con la ex- ploración radiográfica; Mendoza (2012) recomienda realizarlo en sentido vertical y horizontal, sin embargo, Mallqui-Herrada (2012) advierte que no hay diferencia sig- nificativa entre los sentidos en la determinación de las estructuras de soporte, pues en este caso se hizo solo en sentido horizontal con el mango de dos espejos intraorales, ya que presentaba extrusión por una subluxación no ferulizada en un inicio. (Barnett, 2011).

En la determinación del diagnós- tico pulpar, la prueba de sensibili- dad es poco fiable en este tipo de casos, pues hay una ruptura tran- sitoria de la circulación sanguínea, Andreasen (2002) recomienda que se monitoreen estas pruebas en ci- tas de control hasta poder obtener un diagnóstico pulpar repetible. En este caso la supuración por sur- co y la falta de respuesta al frío nos mostraban necrosis pulpar.

Una fractura no complicada de co- rona queda confinada en esmalte y dentina con pérdida de estructu- ra dental pero sin relación con la pulpa (Andreasen, 2011), en estos casos puede realizarse solo un re- cubrimiento del defecto con resi- na para evitar la contaminación a

za alguno de estos procedimientos, y de no ser favorable la evolución se requerirá realizar tratamiento de conductos. Mallqui-Herrada (2012) menciona que se debe conservar la pulpa vital sin inflamación separa- da biológicamente por una barrera continua de tejido, la cual se puede obtener con un protector pulpar. En este caso se realizó en un inicio un tratamiento de fractura no com- plicada de corona cuando se debió hacer un tratamiento pulpar debido a que se presentaba exposición pul- par, y puede ser que de ello derivara la necrosis pulpar como complica- ción postraumática.

Dentro de los diagnósticos de los tejidos de soporte, la subluxación es un daño donde el diente se encuen- tra con movilidad aumentada pero sin desplazamiento dentro de su al- véolo y la luxación extrusiva se pre- senta cuando hay un desplazamien- to parcial de la pieza fuera de su alvéolo (Andreasen, 2002; Barnett, 2002 & Mendoza, 2012). Para An- dreasen (2002) el tratamiento para la subluxación consiste en dieta blanda y ferulización por dos sema- nas con férula semirrígida así como monitorear la respuesta pulpar; por su parte, Mallqui-Herrada (2012) advierte que solo en los casos don- de se presente movilidad exagerada se deberá ferulizar, ambos están de acuerdo en que el tratamiento de una luxación extrusiva es reposicio- nar el órgano dentario gentilmen-

te utilizando presión digital en el borde incisal y estabilizar con una férula no rígida durante 2 semanas. En el caso informado, la luxación extrusiva se presentó como compli- cación de una subluxación que no fue estabilizada a corto tiempo de presentado el traumatismo.

Varios estudios de ferulización (Andreasen, 2011; Barnett, 2002 & Caicedo, 1998), han mostrado que una férula flexible puede optimi- zar la resolución de la pulpa y del ligamento periodontal, esta debe tener ciertas características como: fácil fabricación, que no traumati- ce los dientes, deberá permitir mí- nima movilidad para no impedir la

reorientación de las fibras gingiva- les, entre otras (Andreasen, 2011). En este caso se ferulizó con una férula semiflexible anclándose de dientes permanentes y reposicio- nando la pieza en su alvéolo.

Se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para mantener la vita- lidad pulpar cuando el desarrollo radicular aún no está completo y así permitir la apicogénesis, pues de no ser así se recomienda llevar a cabo un procedimiento de apico- formación. Revisiones bibliográfi- cas (Nagas, 2016 & Jackson, 2006) muestran que el silicato tricálcico como el Biodentine es biocompa- tible, tiene propiedades mecánicas

fuertes y puede ser utilizado de manera segura como dentina sus- tituta remplazando el área dañada inclusive en periápice. En este caso debido a la presencia de necrosis pulpar como complicación pos- traumática se realizó el protocolo de apicoformación utilizando Bio- dentine como barrera apical.

Es importante resaltar que el éxi- to en los casos de trauma dental es debido al manejo clínico apropiado basado en un diagnóstico correcto. Los factores tiempo y juicio son los principales protagonistas para una acertada y predecible actuación clí- nica y resolución del caso con un pronóstico favorable.